Guide de gestion des voies respiratoires

La gestion des voies respiratoires est l’une des compétences-clés en médecine d’urgence. En effet, sans voies respiratoires ouvertes et sécurisées, il est impossible d’assurer une ventilation efficace et des échanges gazeux adéquats. Pour garantir une oxygénation pulmonaire et réduire l’incidence des complications associées à l’hypoxie, une augmentation de la mortalité ainsi que les dommages secondaires potentiels, des approches modernes sont mises en œuvre. Celles-ci s’appuient sur des directives basées sur des données probantes, favorisant une application orientée sur la pratique.

Dans cet article, vous apprendrez tout ce qu’il faut savoir sur la gestion des voies respiratoires : de sa définition précise aux principales indications, en passant par les mesures clés pour sécuriser les voies respiratoires.

Définition de la gestion des voies respiratoires

La gestion des voies respiratoires (en anglais : Airway Management), appelée également sécurisation des voies respiratoires, comprend toutes les mesures visant à assurer la perméabilité des voies respiratoires et à garantir une respiration spontanée adéquate ou une ventilation externe.

L’objectif principal est de maintenir la ventilation et un approvisionnement en oxygène optimal, notamment lorsque la respiration spontanée est compromise. Cela se produit souvent lors des situations d’urgence, en présence de blessures graves ou pendant les phases périopératoires.

Directive S1 - Gestion des voies respiratoires

La directive S1 Gestion des voies respiratoires 2023 de la Société allemande d’anesthésiologie et de soins intensifs (DGAI)¹ souligne que la sécurisation des voies respiratoires doit être rapide, précise et adaptée au contexte clinique. Elle sert de guide pratique fondé sur des données probantes et à destination du personnel médical ou paramédical, permettant d’appliquer de manière sûre et efficace les techniques et stratégies adéquates pour la sécurisation des voies respiratoires dans divers contextes cliniques. L’objectif principal est de réduire les complications potentielles tout en maximisant les chances de survie et la qualité des soins adaptés à chaque patient.

Indications

La gestion des voies respiratoires joue un rôle central en médecine d’urgence, dans les services de secours, en médecine de soins intensifs et en anesthésie car elle constitue la base pour une oxygénation et une ventilation adéquates. 

Dans le contexte préhospitalier, une gestion efficace des voies respiratoires en cas de réanimation, d’anesthésie d’urgence ou de traumatismes graves est souvent essentielle pour la survie des patients.

Parmi les principales indications, on trouve :

Insuffisance respiratoire
En cas d’insuffisance respiratoire, les poumons ne sont pas en mesure d’assurer une oxygénation adéquate du corps (hypoxémie) ou d’éliminer efficacement le dioxyde de carbone en excès (hypercapnie). 

Risque d’inhalation/Risque d’obstruction des voies respiratoires
Chez les patientes et patients avec un risque accru d’inhalation, par exemple d’aliments, de liquides ou de vomissements, il existe un risque grave d’obstruction des voies respiratoires. La gestion des voies respiratoires empêche leur obstruction par des corps étrangers ou des substances inhalées, réduisant ainsi le risque de complications pulmonaires graves telles qu’une pneumopathie d’inhalation.

Blessure traumatique de la tête et des voies respiratoires supérieures
Les traumatismes au niveau de la tête et du cou, tels que les fractures du massif facial ou les gonflements des voies respiratoires supérieures, peuvent gravement entraver la respiration. 

Mesures de gestion des voies respiratoires

Dans la gestion des voies respiratoires, diverses mesures peuvent être mises en œuvre pour sécuriser les voies respiratoires et garantir une respiration sans entrave. Celles-ci vont des techniques manuelles de base aux procédures invasives et sont choisies en fonction de la situation clinique et de l’urgence.

Parmi les méthodes fréquemment utilisées figurent l’ouverture forcée de la bouche, qui consiste à utiliser l’index et le pouce, croisé au-dessus de l’index, pour ouvrir la bouche du patient et dégager les voies respiratoires ainsi que la manœuvre d’inclinaison de la tête et du relevé du menton, (en anglais HTCL Maneuver, head tilt and chin lift), où la tête de la personne est inclinée vers l’arrière pour dégager les voies respiratoires, en particulier chez les personnes inconscientes sans suspicion de lésion de la colonne vertébrale.

La manœuvre d’antépulsion de la mâchoire inférieure, en revanche, permet de maintenir les voies respiratoires ouvertes sans mettre en danger les vertèbres cervicales. Elle est particulièrement utile chez les patientes et patients chez lesquels on suspecte une lésion des vertèbres cervicales.

Outre la libération des voies respiratoires, il est également important de les maintenir dégagées en permanence. Dans de nombreux cas, la position latérale de sécurité est employée comme technique de positionnement, en particulier lorsque la ventilation artificielle n’est pas possible ni nécessaire. Elle empêche l’inhalation de vomissements ou de liquides et maintient la perméabilité temporaire des voies respiratoires. Si les voies respiratoires sont obstruées par des sécrétions, du sang ou des corps étrangers, une aspiration des voies respiratoires a lieu.

En fonction de la gravité de l’affectation des voies respiratoires, des mesures de ventilation non invasive à l’aide de ventilateurs ou des techniques invasives telles que l’intubation sont utilisées. Le choix de la méthode dépend de l’urgence et de l’état de la patiente ou du patient.

Ventilation avec des voies respiratoires non sécurisées

Dans le cas de la ventilation avec des voies respiratoires non sécurisées, aucune intervention directe n’est effectuée dans les voies respiratoires. 

Ventilation par BAVU et masque

Un exemple classique est la ventilation manuelle par masque, où l’utilisation d’un ballon insufflateur et d’un masque de ventilation (BAVU – ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle) permet d’insuffler de l’oxygène dans les poumons par compression du ballon.

Elle est principalement utilisée au début de la ventilation. Une étude a cependant montré que les patientes et patients traité(e)s par BAVU pendant la réanimation présentaient un taux de RACS (retour à la circulation spontanée) et un taux de survie plus faibles par rapport à ceux traités avec une sonde trachéale et une sécurisation des voies respiratoires supraglottique.²

De plus, la ventilation par BAVU et masque se révèle moins efficace et moins performante en cas de transport prolongé ou de maladies respiratoires graves. Cette technique a obtenu des résultats moins satisfaisants lors de transports longs par rapport à une intubation endotrachéale (IET).³

Sécurisation des voies respiratoires par méthode invasive

Cette technique utilise des dispositifs d’assistance respiratoire permettant de sécuriser directement les voies respiratoires. La ventilation invasive est essentielle en cas d’arrêt respiratoire sévère ou en cas de ventilation par masque insuffisante.

Sonde trachéale (norme de référence)

La sonde trachéale est considérée comme la norme de référence pour la sécurisation des voies respiratoires. Une sonde endotrachéale est directement insérée dans la trachée par la bouche ou le nez. Un ballonnet se trouve à l’extrémité de la sonde et empêche l’inhalation. 

Des études montrent que la sonde trachéale obtient des résultats significativement meilleurs en termes d’oxygénation et de ventilation par rapport aux autres méthodes, notamment lors de transports longs.⁴ Elle permet également d’avoir des taux de RACS plus élevés et un meilleur taux de survie en réanimation.⁵

Mais l’intubation présente également des risques car les taux de réussite varient considérablement dans les études (51–98 %). Il convient donc d’interpréter les résultats avec prudence.⁶ Une étude a également montré qu’il n’y a pas de différence significative dans les taux de survie avec des résultats neurologiques favorables entre l’intubation endotrachéale et les patients ventilés par BAVU et masque.⁷

Sécurisation des voies respiratoires avec des dispositifs supraglottiques / extraglottiques

Lorsque l’intubation endotrachéale est difficile ou impossible à réaliser rapidement, les dispositifs supraglottiques ou extraglottiques peuvent offrir une alternative efficace. Ces dispositifs d’assistance respiratoire sont placés au-dessus de la trachée pour maintenir les voies respiratoires ouvertes. 

Ils sont plus rapides à mettre en place et nécessitent moins d’expérience que l’utilisation d’une sonde trachéale. Cependant, ces dispositifs ne fournissent pas une protection fiable contre l’insufflation stomacale et l’inhalation, notamment dans le contexte de la ventilation d’urgence. Parmi les dispositifs supraglottiques couramment utilisés pour la sécurisation des voies respiratoires, on trouve :

Tube laryngé

Le tube laryngé est muni de deux ballonnets. Un grand ballonnet garantit l’étanchéité au niveau du nasopharynx tandis qu’un ballonnet plus petit ferme l’entrée de l’œsophage. 

Masque laryngé classique (LMA) 

Le masque laryngé est un dispositif supraglottique avec un embout gonflable, de forme ovale ou en goutte, et une valve permettant de réguler le ballonnet. Il est placé devant le larynx.

Masque laryngé i-gel

Cette version améliorée du masque laryngé possède une étanchéité non gonflable, qui, grâce à sa composition de type gel, s’adapte parfaitement au larynx et réduit les traumatismes dus à la compression et au déplacement. 

Le tube laryngé, le masque laryngé et l’i-gel sont des alternatives efficaces pour dégager les voies respiratoires en situation d’urgence. Dans des conditions difficiles, lorsque la ventilation par masque et l’intubation endotrachéale ne sont pas possibles, ces méthodes peuvent constituer une alternative. 

Une étude montre que la sécurisation des voies respiratoires au moyen de dispositifs supraglottiques obtient des taux de RACS plus élevés par rapport à la ventilation par BAVU et masque chez les patientes et patients en réanimation.⁸

Cependant, la sécurisation des voies respiratoires avec des dispositifs supraglottiques présente des effets positifs moindres sur la survie à long terme et présente également des résultats neurologiques moins favorables par rapport à l’intubation endotrachéale.⁹ Il a également été constaté que la ventilation avec des dispositifs supraglottiques ou extraglottiques n’est pas toujours optimale, ce qui peut compromettre l’apport d’air dans des situations d’urgence complexes.¹⁰

Solution hybride

Lorsqu’une intubation directe n’est pas possible dans un premier temps, la sécurisation des voies respiratoires avec des dispositifs supraglottiques (par ex. masque laryngé, tube laryngé) sert de mesure temporaire pour gagner du temps et créer les conditions nécessaires à l’intubation. Une fois la situation stabilisée, on procède alors à une réintubation par sonde trachéale pour garantir la sécurisation des voies respiratoires à long terme et assurer une ventilation optimale.

Coniotomie/trachéotomie

En cas d’échec des mesures conventionnelles, la coniotomie en tant qu’intervention d’urgence et la trachéotomie en tant qu’intervention chirurgicale peuvent sauver des vies. Elles permettent un accès direct à la trachée mais elles comportent des risques et nécessitent un personnel hautement qualifié.

Sécurisation des voies respiratoires en présence de voies respiratoires difficiles

On parle de voies respiratoires difficiles lorsque des complications inattendues ou prévisibles surviennent, rendant l’utilisation de techniques standardisées telles que la ventilation par masque ou l’intubation endotrachéale extrêmement complexe ou irréalisable.

Ces complications peuvent être dues à des anomalies anatomiques (par ex. macroglossie, rétrognathie), des modifications pathologiques (par ex. tumeurs, œdèmes, traumatismes) ou des limitations fonctionnelles (par ex. ouverture de la bouche limitée, mobilité réduite des vertèbres cervicales). 

En cas de critères prédictifs d’une gestion difficile des voies respiratoires, il est essentiel de procéder à une évaluation préopératoire minutieuse, par ex. à l’aide du score de Mallampati ou de la classification de Cormack-Lehane. Il est crucial de définir à l’avance des stratégies alternatives et de préparer les appareils correspondants (par ex. vidéolaryngoscope, endoscopes d’intubation flexibles).

En situation d’urgence aigüe ou face à des difficultés imprévues, il est essentiel de suivre une procédure structurée en se référant à des algorithmes tels que le Difficult Airway Algorithm.¹¹

Gestion des voies respiratoires avec WEINMANN

Le dégagement et la sécurisation des voies respiratoires sont des mesures importantes dans la gestion des voies respiratoires. 

Avec l’aspirateur de mucosités portable ACCUVAC Pro, WEINMANN propose une solution puissante et intuitive. Grâce à sa forte puissance d’aspiration et sa facilité d’utilisation, il permet d’aspirer rapidement et efficacement les sécrétions, le sang et les corps étrangers, aussi bien chez les adultes que chez les enfants. Avec ses 4 niveaux d’aspiration prédéfinis, l’ACCUVAC Pro est un dispositif indispensable, tant dans les véhicules de secours que dans les environnements précaires.

De plus, nos ventilateurs MEDUMAT Standard² et MEDUVENT Standard proposent de nombreuses solutions pour la ventilation invasive et non invasive dans les situations d’urgence. Il est possible de les combiner avec de nombreux dispositifs d’assistance respiratoire, permettant aux équipes de secours de réagir rapidement et de manière flexible aux besoins individuels des patientes et des patients. 

MEDUMAT Standard²

Avec un mode ISR intégré (induction en séquence rapide), l’appareil permet une ventilation sûre et contrôlée lors de l’induction anesthésique médicamenteuse. La ventilation manuelle avec le MEDUtrigger soutient l’utilisation de différents dispositifs d’assistance respiratoire. 

MEDUVENT Standard

En particulier dans les situations extrêmes, cet appareil se distingue par son autonomie pouvant atteindre 7,5 heures, sans alimentation externe en gaz comprimé. Il convient donc de manière optimale aux interventions dans des zones reculées ou dans des conditions logistiques exigeantes. Ici aussi, le mode manuel utilisant le MEDUtrigger prend en charge divers dispositifs d’assistance respiratoire.

Dans les situations d’urgence, il est crucial d’utiliser la bonne technique : les appareils comme le MEDUMAT Standard² et le MEDUVENT Standard sécurisent les voies respiratoires avec précision, ils préviennent les complications et garantissent une oxygénation optimale, même dans des conditions extrêmes. Ces deux appareils assurent une sécurité maximale des patients grâce à une utilisation intuitive et des fonctions de monitorage complètes. 

WEINMANN vous propose non seulement une technologie médicale ultra-moderne mais aussi des conseils complets. Notre équipe d’experts est à vos côtés pour trouver la solution adaptée à vos besoins spécifiques. Prenez rendez-vous dès aujourd’hui pour une consultation personnalisée et profitez de notre expertise.

¹ https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-028l_S1_Atemwegsmanagement_2023-09.pdf

² Tang et al., Outcome of Cardiopulmonary Resuscitation with Different Ventilation Modes in Adults: A Meta-Analysis (2022).

³ Song et al., Association Between Prehospital Airway Type and Oxygenation and Ventilation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest (2023).

⁴ Song et al., Association Between Prehospital Airway Type and Oxygenation and Ventilation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest (2023).

⁵ Tang et al., Outcome of Cardiopulmonary Resuscitation with Different Ventilation Modes in Adults: A Meta-Analysis (2022).

⁶ Wang, Wei, Xiaojing Zhang, Minqiang Liu, and Xue Han. "Comparing Effectiveness of Initial Airway Interventions for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Clinical Controlled Trials.”

⁷ Jung, Eunjung, Hyeon-Ju Kim, Hyeong-Joon Lee, et al. "Association of Prehospital Airway Management Technique with Survival Outcomes of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients.”

⁸ Wang, Wei, Xiaojing Zhang, Minqiang Liu, and Xue Han. "Comparing Effectiveness of Initial Airway Interventions for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Clinical Controlled Trials.”

⁹ Jung, Eunjung, Hyeon-Ju Kim, Hyeong-Joon Lee, et al. "Association of Prehospital Airway Management Technique with Survival Outcomes of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients.”

¹⁰ Song et al., Association Between Prehospital Airway Type and Oxygenation and Ventilation in Out-of-Hospital Cardiac Arrest (2023).

¹¹ https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines/