Ventilation et réanimation

Respiration artificielle pendant la réanimation

Dans le cadre de la réanimation cardio-pulmonaire, la ventilation est un élément clé de la médecine d’urgence qui détermine de manière décisive le résultat obtenu pour le patient. Pour les professionnels, la question n’est pas tant de savoir si une ventilation est nécessaire. Il s’agit avant tout de garantir une ventilation sûre, conforme aux directives et économe en ressources dans les conditions stressantes de la réanimation. Les ventilateurs WEINMANN utilisés par les services de secours sont ici de précieux auxiliaires qui contribuent à réduire les sources d’erreur.

Pourquoi la ventilation est-elle un élément essentiel de la médecine d’urgence dans le cadre d’une réanimation cardio-pulmonaire

Une RCP sans ventilation reste incomplète. Employées seules, les compressions thoraciques assurent certes la circulation du sang riche en oxygène, mais sont dans l’incapacité de remplacer durablement une ventilation d’urgence structurée qui apporte à l’organisme de l’oxygène frais tout en assurant l’évacuation du dioxyde de carbone.

Pour les utilisateurs professionnels des services de secours, du sauvetage aérien, de protection civile et des hôpitaux, la ventilation fait ainsi partie intégrante de toute mesure de réanimation cardio-pulmonaire, dans la mesure où les conditions le permettent.

Objectifs de la ventilation au cours d’une réanimation

Dans le cadre de la réanimation, la ventilation poursuit plusieurs objectifs médicaux :

Oxygénation et protection d’organes vitaux

Le principal objectif de la ventilation est l’oxygénation, c’est-à-dire apporter suffisamment d’oxygène à l’organisme pour assurer aux organes vitaux comme le cœur et le cerveau une circulation sanguine adéquate.

Ventilation et prévention de l’hypercapnie

Outre l’oxygénation, la ventilation permet également l’échange de l’oxygène et du dioxyde de carbone (décarboxylation). Cet échange gazeux est essentiel pour éviter l’accumulation de dioxyde de carbone (hypercapnie) susceptible d’entraîner une acidose respiratoire.

Stimulation de la circulation sanguine

Dans l’idéal, la ventilation stimule la circulation sanguine lorsqu’elle est synchrone avec les compressions thoraciques. Ainsi, elle a une influence positive sur l’hémodynamique et sur l’efficacité globale de la RCP.

Quelle est la différence entre la ventilation des enfants et des adultes ?

En général, les adultes sont réanimés selon un rapport de 30:2, soit 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations.¹ Chez les enfants, notamment chez les nourrissons et les enfants en bas âge, la ventilation est nettement plus délicate et exige un ajustement encore plus précis.

Parmi les principales différences, citons :

Un volume pulmonaire beaucoup plus petit que celui d’un adulte
Une plus grande sensibilité aux pressions de ventilation
Des besoins en oxygène plus élevés par kilogramme de poids corporel (6–7 ml/kg/min pour 3–4 ml/kg/min chez les adultes)²
Une influence plus importante des micro‑fuites du système respiratoire

Par conséquent, la ventilation doit être adaptée systématiquement à la taille et au poids. Des évaluations ou réglages inexacts peuvent provoquer chez l’adulte des volotraumatismes, des barotraumatismes ou une ventilation insuffisante.

Le ventilateur MEDUMAT Standard² de WEINMANN convient aux enfants à partir de 3 kg et permet un réglage précis de la ventilation par prise en considération de la taille.

Ventilation en cas de réanimation d’enfants et de nourrissons

Pour réanimer des enfants ou des nourrissons, se conformer aux directives de réanimation cardio-pulmonaire suivantes :³

Ventilation: Enfant > 1 an: Commencer par 5 ventilations « effectives » d’une 1seconde
Enfant < 1 an: Commencer par 5 ventilations « effectives » d’une 1seconde
Nouveau-né: 5 ventilations de 2 à 3 secondes, puis 30/min
Contrôle du pouls (pas plus de 10 secondes): Enfant > 1 an: A. carotis
Enfant < 1 an: A brachialis
Nouveau-né: A. umbilicalis
Point de compression: Enfant > 1 an: Moitié inférieure du sternum
Enfant < 1 an: Moitié inférieure du sternum
Nouveau-né: Tiers inférieur du sternum
Méthode de compression: Enfant > 1 an: Paumes de la main
Enfant < 1 an: 2 doigts ou les deux pouces (méthode 2 assistants)
Nouveau-né: 2 doigts ou les deux pouces (méthode 2 assistants)
Fréquence de compression: Enfant > 1 an: 100–120/min
Enfant < 1 an: 100–120/min
Nouveau-né: 120/min
Rapport de compression : ventilation: Enfant > 1 an: 15:2, non-professionnels 30:2
Enfant < 1 an: 15:2
Nouveau-né: 3:1
Obstruction des voies respiratoires chez un enfant conscient (si l’enfant est inconscient, recourir à la réanimation !): Enfant > 1 an: 5 tapes dans le dos, 5 compressions abdominales
Enfant < 1 an: 5 tapes dans le dos, 5 compressions thoraciques
Nouveau-né: Aspiration, sans tapes ni compressions

Résultats des études : Influence sur l’amélioration des taux de survie en cas de ventilation dans le cadre de la RCP

Par le passé, les recherches étaient surtout axées sur la compression thoracique (« Chest Compression Only ») avant de constater que la ventilation était tout aussi décisive pour le résultat obtenu.

Une étude a démontré que la ventilation était liée dans plus de 50 % des pauses de compressions à un meilleur retour de la circulation spontanée (RACS) ainsi qu’à un taux de survie supérieur et qu’elle s’accompagnait de moins de lésions neurologiques.⁴

Le cœur et le cerveau étant très sensibles à un manque d’apport en oxygène, une ventilation rapide avec une concentration en oxygène maximale est essentielle pour éviter des dommages potentiellement mortels.⁵

En cas d’arrêt cardio-vasculaire, l’alimentation en oxygène s’arrête soudainement. En raison de leurs taux métaboliques élevés, le cœur et le cerveau épuisent leurs réserves limitées d’oxygène et d’énergie en quelques minutes.

L’étude « Bag-Valve-Mask Ventilation and Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Multicenter Study » de Ahamed Idris et al.⁶examine l’influence de la ventilation au cours d'une réanimation sur le résultat thérapeutique pour les personnes concernées. Les personnes bénéficiant d'une ventilation efficace pendant les pauses de compression ont présenté des taux de survie supérieurs et moins de lésions neurologiques.

C’est pourquoi les compressions thoraciques sans ventilation ne sont pas recommandées pour le personnel professionnel,⁷ bien au contraire : ils sont tenus d’engager la ventilation le plus tôt possible,⁸sachant que la fenêtre temporelle dont ils disposent est d’environ 3 à 5 minutes sans oxygène jusqu’à l’apparition des premières lésions cérébrales irréversibles.⁹

Ventilation en réanimation – Vue d’ensemble des méthodes

Les lignes directrices relatives à la réanimation cardio-pulmonaire comportent plutôt des recommandations d’ordre général sur la ventilation artificielle, et il n’existe pas de recommandations concrètes sur le choix du mode de ventilation.

Le choix de la méthode de ventilation devant accompagner une réanimation dépend essentiellement de l'état des voies respiratoires du patient ou de la patiente, à savoir si elles sont ou non libérées.

Voies respiratoires non dégagées

Des voies respiratoires non dégagées sont maintenues ouvertes manuellement sans ventilateur. Dans ce cas, les possibilités de ventilation suivantes sont disponibles :

Ventilation avec ballon et masque

Méthode manuelle consistant à apporter de l’oxygène en comprimant un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle à l’aide d’un masque.

Avantages: Mise en œuvre rapide
Poids léger
Inconvénients: Pas de volume respiratoire constant
Pas de fréquence respiratoire constante
Possibilité de pics de pression
Étanchéité limitée
Insufflation stomacale possible
2 personnes nécessaires
Entrave au retour veineux en raison d’une ventilation asynchrone

MEDUtrigger

Il s’agit d’un déclencheur qui peut être actionné manuellement afin d’initier des insufflations sur le masque.

Avantages: Ventilation manuelle avec un volume constant
Mise en œuvre rapide de 2 insufflations successives, conforme aux lignes directrices
Seuil de pression et signaux d’avertissement
Inconvénients: Nécessité de disposer d’un ventilateur mécanique sur le lieu d’intervention
Réaction plus faible des capteurs, perception moins immédiate des modifications

Voies respiratoires dégagées

On entend par voies respiratoires dégagées, des voies respiratoires maintenues ouvertes durablement à l’aide d’un équipement auxiliaire tel qu’une sonde trachéale ou un dispositif supraglottique (DSG).

Dès que les voies respiratoires ont été dégagées durablement avec succès, les options de ventilation suivantes deviennent possibles :

Ventilation par ballon et sonde trachéale

Lors d’une intubation, la sonde trachéale peut être reliée à un ballon pour assurer une ventilation manuelle.

Avantages: Mise en œuvre rapide
Poids léger
Inconvénients: Pas de volume respiratoire constant
Pas de fréquence respiratoire constante
1 personne requise pour la ventilation
Pics de pression et entrave au retour veineux en raison d’une ventilation asynchrone possibles

Ventilation en volume contrôlé

Il s’agit d’une méthode de ventilation mécanique dans lequel le volume courant est une valeur prédéfinie.

Avantages: Réglage précis du volume respiratoire et fréquence ventilatoire constante
Pas de personne supplémentaire requise pour la ventilation
Inconvénients: Pics de pression et entrave au retour veineux en raison d’une ventilation asynchrone possibles

Ventilation en pression contrôlée

Méthode de ventilation mécanique assistée au cours de laquelle la pression de ventilation est régulée.

Avantages: Pression de ventilation et fréquence ventilatoire constantes
Pas de personne supplémentaire requise pour la ventilation
Inconvénients: Entrave au retour veineux en raison d’une ventilation asynchrone possible

Chest Compression Synchronized Ventilation (CCSV)

Mode de ventilation en pression contrôlée qui est synchronisé avec les compressions thoraciques et déclenche des insufflations.

Avantages: Conçue spécialement pour la réanimation
Oxygénation et ventilation alvéolaire améliorées
Soutien de la perfusion
Pas de personne supplémentaire requise pour la ventilation
Inconvénients: Nécessité de dégager les voies respiratoires par une sonde trachéale

Ventilation manuelle vs. ventilation mécanique en cas de RCP : Quelle est la meilleure solution ?

La ventilation manuelle classique a toujours sa place – notamment en phase initiale de réanimation cardio-pulmonaire ou en cas de réanimation de très courte durée. Cependant, en conditions réelles d’intervention avec réanimation longue durée, transport, diagnostic en cours et mesures parallèles, les équipes atteignent rapidement leurs limites :

Étanchéification difficile du masque à long terme
Effort physique important
Danger d’hyperventilation
Attention réduite accordée aux autres signes vitaux et aux mesures de réanimation

Les ventilateurs WEINMANN offrent de nets avantages aux services de secours : Dès qu’ils sont correctement connectés, ils assurent une ventilation constante avec pressions et volumes contrôlés, et surveillent en continu d’importants paramètres de ventilation. Ce qui fait gagner un temps précieux à l’équipe.

Comment WEINMANN soutient la ventilation lors de la réanimation

Entre-temps, tout le monde s’accorde sur le fait qu’il ne faut en aucun cas négliger la ventilation au cours d’une réanimation.¹⁰ Malgré ce consensus, l’exécution adéquate reste un défi.

Une étude menée aux États-Unis en 2020 a montré que seulement 3 équipes de secouristes sur 106 étaient capables d’assurer une ventilation conforme aux lignes directrices au cours de la réanimation cardio-pulmonaire simulée.¹¹

Sur 106 équipes d’urgence, seules 3 ont pu assurer une ventilation conforme aux lignes directrices pendant une réanimation

Dans ce contexte, les ventilateurs de WEINMANN offrent une aide fiable pour accompagner une réanimation cardio-pulmonaire. Grâce à leur simplicité d’utilisation, ils garantissent une aide rapide dans la course contre la montre qu’est la réanimation, lorsque chaque seconde est une question de vie ou de mort.

MEDUtrigger

WEINMANN améliore avec l’aide de MEDUtrigger l’efficacité d'une ventilation accompagnant une réanimation en présence de voies respiratoires non libérées. Cette fonction est disponible sur les appareils MEDUMAT Easy CPR, MEDUVENT Standard et MEDUMAT Standard².

MEDUtrigger permet aux utilisateurs de déclencher des insufflations mécaniques individuelles de manière flexible. Une pression prolongée sur le trigger active deux insufflations d'une durée maximale de cinq secondes, en conformité avec les lignes directrices. Contrairement à la ventilation par ballon et masque, les utilisateurs n’ont pas besoin de l’intervention d’une deuxième personne pour obtenir une étanchéité optimale du masque. Une personne suffit pour étanchéifier le masque avec ses mains pendant qu’un ventilateur assure la ventilation.

Mode CCSV

Une fois les voies respiratoires dégagées, le mode CCSV de WEINMANN offre une assistance respiratoire efficace. Ce mode déclenche une brève insufflation synchronisée à chaque compression thoracique. L’insufflation et la compression étant synchronisées, il résulte d’une fréquence de compression thoracique de 100/min par exemple une fréquence ventilatoire correspondante.

Le mode CCSV a plusieurs avantages :

Hémodynamique améliorée : par rapport à d’autres modes de ventilation, la réanimation par CCSV offre une meilleure oxygénation, un pH veineux normal et une pression artérielle moyenne significativement supérieure, ce qui traduit une meilleure hémodynamique.
Ventilation alvéolaire améliorée : la CCSV peut empêcher une hypercapnie et ainsi prévenir une acidose respiratoire.
Oxygénation cérébrale améliorée : la CCSV contribue à une augmentation de l’oxygénation du cerveau au cours de la réanimation.
Ventilation plus précise : la CCSV fonctionne avec des valeurs de ventilation préréglées sans dépasser la pression de ventilation réglée au cours de la réanimation.

Le mode CCSV de WEINMANN favorise ainsi une ventilation fiable pendant la réanimation.

FAQ

La réanimation suit un concept en plusieurs niveaux constitué de mesures basiques (BLS) pour les non-professionnels et de mesures avancées (ALS) comportant des interventions plus complexes réservées au personnel spécialisé, conformes aux recommandations du European Resuscitation Council (ERC) et de l’American Heart Association (AHA).

Dans le Basic Life Support, le déroulement de la réanimation est axé sur le principe « Vérification, Appel, Pressions, Choc ». ALS vient se greffer sur ces étapes BLS et leur ajoute des mesures supplémentaires :

Cependant, tout continue à s’articuler autour des compressions thoraciques ininterrompues dans la mesure du possible et – avec des rythmes chocables – de la défibrillation précoce. Simultanément, les professionnels de la santé dégagent les voies respiratoires, contrôlent la ventilation, administrent des médicaments (entre autres de l’adrénaline en présence de rythmes non chocables) et cherchent activement les causes réversibles de l’arrêt cardiocirculatoire pour pouvoir le soigner de manière ciblée. Dans certains cas particuliers, on peut recourir en dernier lieu à une RCP extracorporelle (eRCP).

La ventilation dans le cadre de la réanimation complète la compression thoracique dans le rapport 30:2: 30 compressions thoraciques sont suivis de 2 insufflations d’environ 1 seconde chacune jusqu’au soulèvement visible du thorax. Ainsi, l’organisme est alimenté en oxygène frais réparti dans la circulation sanguine par le massage cardiaque. Finalement, selon que les voies respiratoires sont dégagées ou non, on fait appel à différentes méthodes de ventilation et, le cas échéant, à différents types de ventilateurs.

En cas de mesures de réanimation professionnelles, la ventilation pendant la réanimation est toujours indiquée en présence d’un arrêt respiratoire et cardio-circulatoire, et en l’absence d’une respiration spontanée normale. Dans ce contexte, compressions thoraciques et ventilation artificielle combinées sont un élément de la RCP et en font partie intégrante.

En règle générale, la ventilation est indispensable à la réanimation cardio-pulmonaire. Cependant, dans certaines circonstances, on y renonce pendant un certain temps ou on donne la priorité exclusive à la réanimation par compression thoracique :

Réanimation par non-professionnels sans équipement auxiliaire : On recommande ici une réanimation recourant uniquement aux compressions thoraciques (« Hands-only-CPR ») afin de réduire les appréhensions et garantir qu’une réanimation ait bien lieu.
Conditions particulières : La ventilation par bouche-à-bouche ou bouche-à-nez présente, par exemple, des limites en cas de saignements importants, de vomissements ou de graves blessures au visage et peut même augmenter le risque d’aspiration.
Autoprotection : En cas de risque important pour soi-même (par ex. maladie très contagieuse sans équipement de protection personnel), il est possible de renoncer à une méthode de ventilation impliquant un contact étroit avec le patient pour se concentrer dans un premier temps sur une réanimation faisant exclusivement appel à la compression jusqu’à la mise à disposition d’un système de ventilation sûr.

Toutefois, dans un contexte professionnel disposant de l’équipement nécessaire, le recours à la ventilation est largement majoritaire. C’est précisément dans les situations d’utilisation complexes (par ex. sauvetage aérien, protection civile, services de santé des armées) que l’on constate l’avantage d’une ventilation stable et reproductible à l’aide de ventilateurs adaptés.

Il arrive que même des équipes expérimentées reproduisent des erreurs de ventilation identiques pendant la réanimation. Ce qui peut nuire gravement à l’efficacité de la réanimation cardio-pulmonaire :

Fréquence ventilatoire trop élevée : Une ventilation trop rapide entraîne une augmentation de la pression intrathoracique. Cela réduit le retour veineux vers le cœur et peut nettement nuire à la circulation sanguine pendant la réanimation.
Volume courant trop élevé : Les volumes ou pressions de ventilation trop élevés sont propices à une insufflation stomacale. Celle-ci augmente le risque d’inhalation et une pression supplémentaire peut s’exercer sur les poumons et les vaisseaux.
Mauvaise étanchéité du masque : Les masques non étanches entraînent une ventilation insuffisante : Une partie du volume s’échappe vers l’extérieur au lieu de pénétrer dans les poumons. L’alimentation en oxygène s’en trouve nettement réduite.
Ventilation asynchrone aux compressions : Si la ventilation n’est pas synchronisée sur les compressions thoraciques, les insufflations et les compressions peuvent se contrarier mutuellement. Elles peuvent alors nuire à la perfusion coronaire et cérébrale.

¹www.grc-org.de/files/Contentpages/document/251217_TB_Reanimation.pdf

²https://www.ai-online.info/images/ai-ausgabe/2008/02-2008/065-074_hoehne_cme.pdf

³https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7498403/

⁴Idris AH, Aramendi Ecenarro E, Leroux B, Jaureguibeitia X, Yang BY, Shaver S, Chang MP, Rea T, Kudenchuk P, Christenson J, Vaillancourt C, Callaway C, Salcido D, Carson J, Blackwood J, Wang HE. Bag-Valve-Mask Ventilation and Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Multicenter Study. Circulation. 2023 Dec 5;148(23):1847-1856. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065561. Epub 2023 Nov 12. PMID: 37952192

⁵Skrifvars MB, Olasveengen TM, Ristagno G. Oxygen and carbon dioxide targets during and after resuscitation of cardiac arrest patients. Intensive Care Med. 2019 Feb;45(2):284-286. doi: 10.1007/s00134-018-5456-6. Epub 2018 Nov 12. PMID: 30421258

⁶Idris AH, Aramendi Ecenarro E, Leroux B, Jaureguibeitia X, Yang BY, Shaver S, Chang MP, Rea T, Kudenchuk P, Christenson J, Vaillancourt C, Callaway C, Salcido D, Carson

⁷Larsen R. Kardiopulmonale Reanimation. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 2016 Jun 14:627–44. German. doi: 10.1007/978-3-662-50444-4_46. PMCID: PMC7531326

⁸Kardiopulmonale Reanimation bei Erwachsenen Von Shira A. Schlesinger , MD, MPH, Harbor-UCLA Medical Center

⁹https://www.bioeg.de/fileadmin/user_upload/PDF/pressemitteilungen/daten_und_fakten/Faktenblatt_Reanimation_Stand_Oktober_2019.pdf

¹⁰https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8170637/ / https://www.grc-org.de/files/Contentpages/document/Leitlinienkompakt_26.04.2022.pdf

¹¹ Neth MR, Benoit JL, Stolz U, McMullan J. Ventilation in Simulated Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Rarely Meets Guidelines. Prehosp Emerg Care. 2021 Sep-Oct;25(5):712-720. doi: 10.1080/10903127.2020.1822481. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33021857