Ventilation non invasive : les bons réglages

Lorsqu’elle est correctement réglée, la ventilation non invasive est essentielle pour assurer une prise en charge préhospitalière efficace en situation d’urgence. Dans les situations critiques, elle soulage la détresse respiratoire des patientes et patients et réduit le risque d’éventuelles complications. 

Découvrez dans cet article comment un réglage optimal de la VNI sur le ventilateur peut améliorer les résultats cliniques.

Quelle est l’importance d’un réglage optimal pour la ventilation non invasive ?

Le réglage précis des paramètres de ventilation d’une VNI (ventilation non invasive) est essentiel pour la réussite thérapeutique et pour la sécurité des patientes et des patients. Des paramètres mal réglés peuvent entraîner une gêne ou une ventilation inefficace.

La VNI joue un rôle déterminant, notamment dans la prise en charge préhospitalière, car elle permet d’éviter ou de retarder une intubation endotrachéale. Cela réduit le risque de complications liées aux interventions invasives.¹

De plus, la VNI peut améliorer la survie à long terme : en cas d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) dans le cadre d’une exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO), la VNI réduit le taux de mortalité jusqu’à 46 %.² En outre, une VNI correctement réglée conduit généralement à une amélioration clinique, notamment en soulageant la détresse respiratoire et en normalisant la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque.³

Voici les principaux avantages d’une VNI réglée de manière optimale :

Paramètres de ventilation de la VNI

Le réglage de la ventilation non invasive doit être adapté de manière individuelle aux particularités physiopathologiques de l’insuffisance respiratoire sous-jacente et à l’état clinique actuel de la patiente ou du patient. 

En fonction du tableau clinique, les modes VS-PEP et BiLevel avec ou sans aide inspiratoire (AI/AIL) peuvent être pertinents pour la prise en charge préhospitalière. 

Pendant la ventilation en cours, il est important de maintenir une communication continue avec la patiente ou le patient pour effectuer, si besoin, des ajustements précis des paramètres de ventilation et améliorer leur confort.

En général, il est recommandé de commencer par régler une pression VS-PEP modérée (PEP) en mode VS-PEP + AI. Si l’oxygénation et la ventilation ne suffisent pas, une aide inspiratoire (AI/AIL) peut être ajoutée afin de garantir une élimination efficace du CO₂. Un seuil de déclenchement bas permet à la patiente ou au patient d’initier plus facilement l’aide respiratoire, réduisant ainsi le travail respiratoire (Work of Breathing, WOB).

De plus, le trigger expiratoire (ExTr) ou la fin de la phase inspiratoire devrait être réglé à ≥ 25 % du débit de pointe. Cela permet de s’assurer que les patients peuvent expirer rapidement, sans avoir à « lutter » contre le ventilateur.

Un réglage standard initial pour la ventilation non invasive pourrait se présenter comme suit :

• Mode de respiration spontanée, par ex. VS-PEP + AI ou AIL
• PEP : 3–5 mbar, au maximum 10 mbar
• AI/AIL : 8–12 mbar (selon l’indication)
• Augmentation de l’AI/AIL à 10–20 mbar, au maximum 25 mbar⁶

Après avoir effectué le réglage initial de la ventilation non invasive, les paramètres de ventilation doivent être surveillés en continu. Les valeurs comme la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (SpO₂) et la concentration télé-expiratoire de CO₂ (etCO₂) peuvent fournir des indications sur le succès du traitement. 

Réglage de la VNI en cas de BPCO

Étant donné que la BPCO est une cause fréquente d’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique, la ventilation non invasive est effectuée selon les réglages spécifiques adaptés à la BPCO.

Il est recommandé d’utiliser un mode VS-PEP + AI/AIL qui vient soutenir la respiration spontanée. Dans le même temps, il convient de choisir une vitesse rapide d’augmentation de la pression (rampe) pour faciliter la respiration des patientes et patients.⁷ Les paramètres suivants s’appliquent pour la VNI : 

• Pressions inspiratoires élevées pour l’aide inspiratoire (AI) : 15–25 mbar
• PEP : 6–8 mbar⁸
• Rapport I/E : 1:2, 1:3 ou 1:5
• Temps inspiratoire : 0,8–1,2 s⁹
• Objectif : SpO₂ 88–92 %

Recours à la ventilation non invasive

Le recours à la VNI dans les services de secours nécessite une exécution rapide ainsi qu’une rigueur absolue lors du réglage des paramètres de ventilation. Par conséquent, une approche structurée contribue de manière décisive au succès du traitement :

1. Vérifier les indications et les contre-indications
2. En cas d’agitation sévère, envisager une sédation
3. Identifier le problème (trouble de la ventilation ou de l’oxygénation ?) et adapter les paramètres de la VNI de manière ciblée[1]
4. Positionnement du masque en position assise ou semi-assise
5. Ajustement du masque sans le fixer
6. Fixation du masque après la synchronisation avec le ventilateur
7. Évaluation continue de la ventilation non invasive et des réglages basée sur les paramètres cliniques, la gazométrie artérielle et le confort du patient

Une surveillance étroite est indispensable pour réguler la VNI et identifier rapidement les critères d’interruption. De plus, il est essentiel d’informer à temps l’établissement hospitalier de destination.

Combien de temps la ventilation non invasive est-elle indiquée ?

La VNI est indiquée aussi longtemps qu’elle apporte une amélioration clinique et qu’elle permet de compenser l’insuffisance respiratoire. Une augmentation de la ventilation alvéolaire et de l’oxygénation, ou encore une amélioration subjective de la dyspnée, sont des arguments en faveur de la poursuite du traitement. 

En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation clinique, telle qu’une hypercapnie croissante, une fatigue respiratoire progressive ou une instabilité hémodynamique, une réévaluation s’impose pour envisager, si besoin, le passage à une ventilation invasive.

Dans la prise en charge médicale d’urgence préhospitalière, la VNI est particulièrement indiquée en cas d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). On distingue deux types de détresse respiratoire : l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique.

Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique - insuffisance partielle

L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, appelée également insuffisance partielle, se caractérise par une oxygénation inadéquate, avec une pression partielle de l’oxygène (paO₂) qui chute en-dessous de 60 mmHg alors que la pression partielle du dioxyde de carbone (paCO₂) est normale, voire plus faible.¹¹

La cause de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est un trouble des échanges gazeux dans les poumons qui peut être provoqué par des troubles de diffusion, un déséquilibre du rapport entre la ventilation et la perfusion ou un shunt droite-gauche. Dans ce dernier cas, le sang veineux pauvre en oxygène passe dans la circulation artérielle sans être enrichi en oxygène dans les poumons. Ainsi, la principale mesure thérapeutique consiste à administrer de l’oxygène.

En cas de shunt, le traitement principal repose sur l’administration d’oxygène car une ventilation non invasive seule, sans oxygénation adéquate, reste inefficace.

Réglage de la VNI en cas d’IRA hypoxémique dans la prise en charge préhospitalière 

Adapté aux recommandations de traitement pour la médecine d’urgence formulées en 2022 par l’AGNN (communauté de travail des urgentistes de l’Allemagne du nord)

Pour ajuster la ventilation non invasive aux besoins d’une IRA hypoxémique (par ex. un œdème pulmonaire cardiaque), les paramètres suivants doivent être réglés sur les ventilateurs de WEINMANN :

• Mode : VS-PEP (sans aide inspiratoire)
• PEP initiale : 5 mbar
• FiO₂ initiale : 100 %

L’objectif de la VNI avec ces réglages est d’atteindre une saturation en oxygène (SpO₂) d’au moins 94 %. Si la SpO₂ augmente de manière excessive, la fraction inspirée en oxygène (FiO₂) peut être réduite progressivement. En cas d’augmentation insuffisante de la SpO₂, il est recommandé d’augmenter la PEP à une valeur comprise entre 7 et 10 mbar.

Si le volume courant est trop bas, il est possible de prendre les mesures suivantes :

• Ajouter une aide inspiratoire de 5 mbar et l’augmenter progressivement en fonction des besoins
• Régler le trigger inspiratoire aussi bas que possible pour faciliter la respiration spontanée

Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique - insuffisance globale

L’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique, appelée également insuffisance globale, se caractérise par une pression partielle de l’oxygène réduite (< 60 mmHg) et une augmentation de la pression partielle du dioxyde de carbone paCO₂ (> 45 mmHg),¹² ce qui entraîne une chute de la valeur pH en dessous de 7,35.¹³ Cela provoque une combinaison d’hypoxémie et d’hypercapnie.¹⁴

Les causes sont généralement des troubles de la pompe respiratoire, de la pulsion respiratoire ou de la mécanique respiratoire.¹⁵ Pour soutenir la ventilation et améliorer l’élimination de CO₂, la VNI est réglée dans le but de réduire la valeur paCO₂ élevée et de corriger l’acidose respiratoire.

Réglage de la VNI en cas d’IRA hypercapnique dans la prise en charge préhospitalière

Adapté aux recommandations de traitement pour la médecine d’urgence formulées en 2022 par l’AGNN (communauté de travail des urgentistes de l’Allemagne du nord)

Pour la ventilation non invasive, les réglages adaptés à une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (par exemple, BPCO ou asthme) peuvent être configurés comme suit sur les ventilateurs MEDUMAT Standard² et MEDUVENT Standard de WEINMANN :

En cas d’augmentation excessive de la SpO₂, la valeur FiO₂ doit être réduite en conséquence. Un volume courant insuffisant, inférieur à 6 ml/kg, peut être corrigé par 2 mesures :

• Augmentation progressive de l’aide inspiratoire jusqu’à un maximum de 20 mbar
• En cas d’insuffisance ventilatoire prononcée, il peut être pertinent de passer à une ventilation BiLevel/BIPAP

Autres indications

De plus, la ventilation non invasive est indiquée dans les cas suivants :

• Maladies neuromusculaires
• OHS et SAOS¹⁶
• Prévention de l’échec de l’extubation
• Sevrage ventilatoire¹⁷
• Médecine palliative¹⁸

Réglage optimal de la ventilation non invasive : identifier les signes d’un traitement efficace

Plusieurs indicateurs et paramètres témoignent de l’efficacité de la VNI et des réglages du ventilateur : 

• Augmentation de la ventilation : diminution des valeurs etCO₂/paCO₂
• Augmentation de l’oxygénation : SpO₂ > 85 %
• Soulagement de la pompe respiratoire : baisse de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque
• Amélioration subjective
• Augmentation de la valeur de pH
• Augmentation de la vigilance
• Diminution de la dyspnée²⁰

Les aggravations cliniques ou les contre-indications constituent des critères justifiant l’interruption de la VNI.

Critères d’interruption de la ventilation non invasive

La possibilité de recourir ou non à une VNI dépend de diverses contre-indications. On distingue les contre-indications absolues et les contre-indications relatives. 

Les contre-indications absolues excluent la possibilité de pratiquer une VNI. En revanche, en présence de contre-indications relatives, elle peut être envisagée sous certaines conditions. Dans de tels cas, le personnel doit toutefois être prêt à procéder à une intubation.

Ventilation non invasive – Réglage sur les ventilateurs de WEINMANN

La ventilation non invasive bénéficie d’un soutien optimal grâce aux réglages des ventilateurs MEDUMAT Standard² et MEDUVENT Standard de WEINMANN : 

• MEDUMAT Standard² est un ventilateur polyvalent qui offre de nombreux modes de ventilation. Grâce à son faible poids, sa capacité à ventiler des patientes et patients dès 3 kg et son autonomie allant jusqu’à 10 heures, cet appareil convient de façon optimale aux interventions d’urgence.
• MEDUVENT Standard est un ventilateur d’urgence compact et léger, à turbine, capable d’assurer une ventilation pendant 7,5 heures avec les paramètres de ventilation typiques d’un adulte, même sans alimentation externe en gaz comprimé. Il est possible d’atteindre des fractions inspirées en oxygène (FiO₂) de 21 % à 100 %, permettant de traiter de manière optimale toutes les formes d’insuffisance respiratoire. 

Sur les ventilateurs, le réglage de la VNI s’effectue de la manière suivante :

1. Mettre le ventilateur en marche
2. Sélectionner « Nouveau patient »
3. Régler le sexe et la taille
4. Sélectionner le mode de ventilation
5. Régler les paramètres de ventilation PEP, pMax et ΔpAI, puis commencer la ventilation en appuyant sur « Démarrer »
6. Brancher la patiente ou le patient au ventilateur

Les ventilateurs de WEINMANN assurent une ventilation conforme aux lignes directrices. Vous souhaitez en savoir plus sur les ventilateurs et sur leurs possibilités d’utilisation ?

¹https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-0760-7092.pdf

²https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-004l_Nichtinvasive-Beatmung-Therapie-akute-respiratorische-Insuffizienz_2024-01.pdf, p. 13.

³https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_4/pdf/Notarztkongress_5/08_Schulze-Schleithoff_NIV.pdf, p. 12.

⁴https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-021l_S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf, p. 14.

⁵https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_4/pdf/Notarztkongress_5/08_Schulze-Schleithoff_NIV.pdf, p. 5.

⁶ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 73f.

⁷ Larsen, R. & Mathes, A. (2023): Beatmung [Ventilation]. 7th edition, Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 97.

⁸ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 75.

⁹ https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-0760-7092.pdf

¹⁰ https://nerdfallmedizin.blog/2019/12/07/nichtinvasive-beatmung-niv-ganz-neu-und-2019/

¹¹https://flexikon.doccheck.com/de/Hypoxische_respiratorische_Insuffizienz

¹²https://flexikon.doccheck.com/de/Hyperkapnische_respiratorische_Insuffizienz

¹³ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 66.

¹⁴https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0034-35948#

¹⁵https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_4/pdf/Notarztkongress_5/08_Schulze-Schleithoff_NIV.pdf, p. 3.

¹⁶https://kem-med.com/wp-content/uploads/2024/08/SOP-Einleitung-einer-nicht-invasiven-Beatmung-NIV.pdf

¹⁷ http://thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-0760-7092.pdf

¹⁸ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 62.

¹⁹ Larsen, R. & Mathes, A. (2023): Beatmung [Ventilation]. 7th edition, Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 307.

²⁰ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 62.