Ventilación no invasiva: el ajuste correcto

La ventilación no invasiva (VNI) con el ajuste correcto es esencial para una asistencia prehospitalaria de emergencia eficaz. En situaciones críticas, alivia la dificultad respiratoria del paciente y minimiza el riesgo de posibles complicaciones. 

En este artículo obtendrá información sobre cómo el ajuste correcto del dispositivo de VNI mejora significativamente la evolución del paciente.

¿Cuál es la importancia del ajuste correcto de la VNI?

El ajuste preciso de los parámetros de ventilación para la VNI (ventilación no invasiva) es esencial para el éxito de la terapia y la seguridad del paciente. Un ajuste incorrecto de los parámetros puede provocar molestias o una ventilación ineficaz.

La VNI es especialmente importante en la asistencia prehospitalaria, ya que puede evitar o retrasar la intubación endotraqueal. Esto reduce el riesgo de complicaciones asociadas a los procedimientos invasivos.¹

La VNI también puede mejorar la supervivencia a largo plazo: En caso de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en el contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica aguda exacerbada (EA-EPOC), la tasa de mortalidad se reduce hasta en un 46 % gracias a la VNI.² Además, la VNI correctamente ajustada conlleva generalmente una mejoría clínica, por ejemplo al aliviar la disnea y normalizar la frecuencia respiratoria y cardíaca.³

Las ventajas más importantes de una ventilación no invasiva ajustada de forma óptima son:

Ajustes de ventilación de la VNI

El ajuste de la ventilación no invasiva debe adaptarse individualmente a las condiciones fisiopatológicas de la insuficiencia respiratoria subyacente y al estado clínico actual del paciente. 

Dependiendo del cuadro clínico, los modos CPAP y BiLevel con o sin presión de soporte (ASB/PSV) pueden ser relevantes para la asistencia prehospitalaria. 

Durante la ventilación en curso, la comunicación continua con el paciente es importante para realizar ajustes de precisión de los parámetros de ventilación en caso necesario y mejorar la comodidad del paciente.

Por lo general, se recomienda establecer inicialmente una presión de CPAP (PEEP) moderada en el modo CPAP + ASB. Si la oxigenación y la ventilación no son suficientes, en el modo puede añadirse una presión de soporte (ASB/PSV) para garantizar una eliminación de CO₂ eficaz. Un umbral de trigger bajo facilita al paciente el inicio de la asistencia respiratoria y reduce así el trabajo respiratorio (Work of Breathing, WOB).

Además, el trigger espiratorio (TrEs) o terminación inspiratoria debe ajustarse a ≥ 25 % del flujo máximo. Esto garantiza que el paciente pueda espirar rápidamente sin tener que «luchar» contra el dispositivo de ventilación.

Un ajuste inicial estándar para la VNI puede ser el siguiente:

• Modo de respiración espontánea, p. ej., CPAP + ASB o PSV
• PEEP: 3-5 mbar, máximo 10 mbar
• ASB/PSV: 8-12 mbar (según indicación)
• Aumento de ASB/PSV a 10-20 mbar, máximo 25 mbar[1]

Una vez establecida inicialmente la VNI, los parámetros de ventilación deben controlarse de forma continua. Valores como la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno (SpO₂) y el dióxido de carbono final tidal (etCO₂) pueden proporcionar información sobre el éxito de la terapia. 

Ajuste de la VNI para la EPOC

Dado que la EPOC es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, la VNI en caso de EPOC se realiza de acuerdo con los ajustes previstos para este fin.

Se recomienda un modo CPAP + ASB/PSV que apoye la respiración espontánea. Al mismo tiempo, debe seleccionarse una velocidad de aumento de la presión (rampa) rápida para facilitar la respiración del paciente.⁷ Los siguientes parámetros también son válidos para la VNI: 

• Presiones inspiratorias altas para la ASB: 15-25 mbar
• PEEP: 6-8 mbar⁸
• Relación I:E: 1:2, 1:3 o 1:5
• Tiempo de inspiración: 0,8-1,2 s⁹
• Objetivo: SpO₂ 88-92 %

Inicio de la VNI

El inicio de la VNI en los servicios de emergencias y rescate es una cuestión de tiempo y requiere el máximo cuidado a la hora de establecer los parámetros de ventilación. Por consiguiente, un modo de proceder estructurado contribuye de forma decisiva al éxito de la terapia:

1. Comprobar las indicaciones y contraindicaciones
2. Considerar la sedación en caso de agitación grave
3. Identificar el problema (¿trastorno de la ventilación o de la oxigenación?) y ajustar específicamente la VNI con parámetros¹⁰
4. Colocación de la mascarilla en posición sentada o semisentada
5. Ajuste flojo de la mascarilla
6. Colocación de la mascarilla tras la sincronización con el dispositivo de ventilación
7. Evaluación continua de la VNI y de los ajustes en función de los parámetros clínicos, el análisis de gasometría en sangre y la comodidad del paciente

Una monitorización minuciosa es esencial para controlar la VNI y reconocer los criterios de interrupción en una fase temprana. También es necesario informar a tiempo al hospital de ingreso.

¿Durante cuánto tiempo está indicada la VNI?

La ventilación no invasiva está indicada mientras produzca una mejoría clínica y pueda compensar la insuficiencia respiratoria. El aumento de la ventilación alveolar y de la oxigenación o una mejoría subjetiva de la disnea indican que la terapia debe continuar. 

Si no hay mejoría o se produce un deterioro clínico —como hipercapnia creciente, agotamiento respiratorio progresivo o inestabilidad hemodinámica— es necesaria una reevaluación para escalar a una ventilación invasiva si es preciso.

En la asistencia prehospitalaria de urgencia, la VNI está especialmente indicada en caso de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Se distinguen 2 tipos de cuadro clínico: la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y la hipocápnica.

Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica: insuficiencia parcial

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica, también conocida como insuficiencia parcial, se caracteriza por una oxigenación inadecuada, en la que la presión parcial de oxígeno arterial (paO₂) desciende a < 60 mmHg, mientras que la presión parcial de dióxido de carbono arterial (paCO₂) es normal o reducida.¹¹

La causa de la IRA hipoxémica es una alteración del intercambio gaseoso pulmonar, que puede deberse a problemas de difusión, a una alteración de la relación ventilación/perfusión o a una derivación de derecha a izquierda. En este último caso, la sangre venosa desoxigenada entra en la circulación arterial sin haber sido enriquecida con oxígeno en los pulmones. Por lo tanto, el principal procedimiento terapéutico es la administración de oxígeno.

En el caso de una derivación, la terapia primaria es la administración de oxígeno, ya que la terapia VNI por sí sola sigue siendo ineficaz sin una oxigenación adecuada.

Ajuste para la VNI en caso de IRA hipoxémica en el ámbito prehospitalario 

Modificado conforme a las recomendaciones de terapia para la medicina de emergencias de 2022 de la AGNN (Asociación de médicos de emergencias activos del norte de Alemania)

Para adaptar la VNI con el ajuste a una IRA hipoxémica (p. ej., edema pulmonar cardíaco), en los dispositivos de ventilación WEINMANN deben ajustarse los siguientes parámetros:

• Modo: CPAP (sin presión de soporte)
• PEEP inicial: 5 mbar
• FiO₂ inicial: 100 %

El objetivo de la ventilación no invasiva con este ajuste es conseguir una saturación de oxígeno (SpO₂) de al menos el 94 %. Si la SpO₂ aumenta demasiado, puede reducirse gradualmente la concentración de oxígeno inspiratorio (FiO₂). Si el aumento de la SpO₂ es insuficiente, debe aumentarse la PEEP a 7-10 mbar.

Si el volumen de inspiración es demasiado bajo, es posible llevar a cabo los siguientes procedimientos:

• Activar la presión de soporte de 5 mbar y aumentarla gradualmente según sea necesario
• Ajustar el trigger inspiratorio lo más bajo posible para facilitar la respiración espontánea

Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica: insuficiencia global

La insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica, también conocida como insuficiencia global, se caracteriza por una presión parcial de oxígeno reducida de < 60 mmHg y una presión parcial de dióxido de carbono aumentada paCO₂ > 45 mmHg,¹² lo que provoca que el valor del pH descienda por debajo de 7,35.¹³ Esto conduce a una combinación de hipoxemia e hipercapnia.¹⁴

Las causas suelen ser anomalías de la bomba respiratoria, del impulso respiratorio o de la mecánica respiratoria.¹⁵ Para favorecer la ventilación y mejorar la eliminación de CO₂, se ajusta la VNI con el objetivo de reducir el aumento del valor de paCO₂ y corregir la acidosis respiratoria.

Ajuste de la VNI para la IRA hipercápnica en el ámbito prehospitalario

Modificado conforme a las recomendaciones de terapia para la medicina de emergencias de 2022 de la AGNN (Asociación de médicos de emergencias activos del norte de Alemania)

En los dispositivos de ventilación WEINMANN MEDUMAT Standard² y MEDUVENT Standard, el ajuste para la VNI en caso de IRA hipercápnica (p. ej. EPOC, asma) se puede seleccionar de la siguiente manera:

Si se produce un mayor aumento de la SpO₂, el valor de FiO₂ debe reducirse en consecuencia. Un volumen de inspiración insuficiente de menos de 6 ml/kg puede corregirse mediante 2 procedimientos:

• Aumento de la presión de soporte en pequeños incrementos pasos hasta un máximo de 20 mbar
• En caso de insuficiencia ventilatoria pronunciada, se puede considerar el cambio a una ventilación BIPAP/BiLevel

Otras indicaciones

La VNI también está indicada en los siguientes casos:

• Enfermedades neuromusculares
• SHO y SAOS¹⁶
• Prevención del fracaso de la extubación
• Retirada de la ventilación (destete)¹⁷
• Medicina paliativa¹⁸

Ajuste óptimo de la VNI: Indicadores de una terapia eficaz

Diversos signos y parámetros indican el éxito de la VNI y el ajuste del dispositivo de ventilación: 

• Aumento de la ventilación: Disminución de etCO₂/paCO₂
• Aumento de la oxigenación: SpO₂ > 85 %
• Descarga de la bomba respiratoria: disminución de la frecuencia respiratoria y cardíaca
• Mejoría subjetiva
• Aumento del valor del pH
• Aumento de la vigilancia
• Disminución de la disnea¹⁹

El empeoramiento o las contraindicaciones se consideran criterios de interrupción de la VNI.

Criterios de interrupción de la VNI

La opción de utilizar o no la VNI depende de diversas contraindicaciones. Se distingue entre contraindicaciones absolutas y relativas. 

Las contraindicaciones absolutas excluyen una VNI, mientras que las contraindicaciones relativas permiten realizarla en determinadas condiciones. En estos casos, sin embargo, es necesario asegurarse de que el personal esté siempre preparado para intubar.

Ventilación no invasiva: ajuste en los dispositivos de ventilación de WEINMANN

Los ajustes de los dispositivos de ventilación WEINMANN MEDUMAT Standard² y MEDUVENT Standard permiten una VNI óptima: 

• MEDUMAT Standard² es nuestro todoterreno con una amplia gama de modos de ventilación. Gracias a su poco peso, la capacidad de ventilar pacientes de tan solo 3 kg de peso y una duración de la batería de hasta 10 horas, el dispositivo es ideal para su uso en emergencias.
• MEDUVENT Standard es un dispositivo de ventilación de emergencia pequeño y ligero propulsado por turbina que, con los ajustes de ventilación típicos para adultos, puede ventilar hasta 7,5 horas sin un suministro externo de gas comprimido. Se alcanzan valores de FiO₂ del 21 % al 100 %, de modo que se pueden tratar óptimamente todas las formas de insuficiencia respiratoria. 

La VNI se ajusta en los dispositivos de ventilación de la siguiente manera:

1. Encender el dispositivo de ventilación
2. Seleccionar «Paciente nuevo»
3. Ajustar el sexo y la estatura
4. Seleccionar el modo de ventilación
5. Ajustar los parámetros de ventilación PEEP, pMáx y ΔpASB e iniciar la ventilación con «Empezar»
6. Conectar al paciente al dispositivo de ventilación

Con los dispositivos de ventilación de WEINMANN garantiza una ventilación conforme a las directrices. ¿Desea más información sobre los dispositivos de ventilación y sus opciones de aplicación? 

¹https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-0760-7092.pdf

²https://register.awmf.org/assets/guidelines/020-004l_Nichtinvasive-Beatmung-Therapie-akute-respiratorische-Insuffizienz_2024-01.pdf, p. 13.

³https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_4/pdf/Notarztkongress_5/08_Schulze-Schleithoff_NIV.pdf, p. 12.

⁴https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-021l_S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf, p. 14.

⁵https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_4/pdf/Notarztkongress_5/08_Schulze-Schleithoff_NIV.pdf, p. 5.

⁶ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 73f.

⁷ Larsen, R. & Mathes, A. (2023): Beatmung [Ventilation]. 7th edition, Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 97.

⁸ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 75.

⁹ https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-0760-7092.pdf

¹⁰ https://nerdfallmedizin.blog/2019/12/07/nichtinvasive-beatmung-niv-ganz-neu-und-2019/

¹¹https://flexikon.doccheck.com/de/Hypoxische_respiratorische_Insuffizienz

¹²https://flexikon.doccheck.com/de/Hyperkapnische_respiratorische_Insuffizienz

¹³ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 66.

¹⁴https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0034-35948#

¹⁵https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_4/pdf/Notarztkongress_5/08_Schulze-Schleithoff_NIV.pdf, p. 3.

¹⁶https://kem-med.com/wp-content/uploads/2024/08/SOP-Einleitung-einer-nicht-invasiven-Beatmung-NIV.pdf

¹⁷ http://thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-0760-7092.pdf

¹⁸ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 62.

¹⁹ Larsen, R. & Mathes, A. (2023): Beatmung [Ventilation]. 7th edition, Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 307.

²⁰ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare.] Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 62.