La ventilation assistée

La ventilation assistée est une composante essentielle de la médecine moderne d’urgence et de soins intensifs. Elle préserve la respiration spontanée des patientes et patients et facilite ainsi le travail respiratoire tout en sollicitant les muscles respiratoires. Ceci rend le traitement à la fois plus doux et plus agréable.

Cet article vous fournit toutes les informations importantes concernant la ventilation assistée : les raisons et les cas justifiant son utilisation, sans oublier les modes de ventilation courants disponibles. En outre, nous vous expliquons comment les ventilateurs de WEINMANN aident à dispenser la ventilation assistée.

Définition : qu’est-ce que la ventilation assistée ?

La ventilation assistée, ou l’assistance ventilatoire, est un terme générique qui couvre tous les types de ventilation préservant partiellement ou intégralement la respiration spontanée de la patiente ou du patient et synchronisés au moyen d’un ventilateur.¹ Lors de la ventilation assistée, le ventilateur ne se charge donc qu’en partie du travail respiratoire, ce qui n’est pas le cas lors de la ventilation contrôlée.²

Le mode de ventilation peut être mis en œuvre avec un ventilateur et être de type en pression contrôlée (p-AC) ou en volume contrôlé (V-AC). La ventilation assistée ne peut cependant pas être dispensée au masque et BAVU. Ceci est dû au fait que dans le cas de la combinaison masque et BAVU, la ventilation de la patiente ou du patient est entièrement assurée par une personne membre de l’équipe de secours. Celle-ci contrôle les insufflations en comprimant le BAVU et ne peut généralement pas reconnaître les efforts de respiration spontanée. Ces derniers ne peuvent donc pas être synchronisés par ventilation au masque et BAVU. Seul un ventilateur est en mesure d’assurer une détection fiable des respirations physiologiques et de fournir une assistance technique pour les faciliter.

Les insufflations de la ventilation assistée sont à la fois régulées par l’appareil et déclenchées par la patiente ou le patient. Dans ce cadre, la fréquence ventilatoire est préréglée pour garantir un nombre minimum de respirations et une ventilation minimale. Parallèlement, les patientes et patients peuvent respirer spontanément, ce qui déclenche des respirations supplémentaires. Dans le cas de la ventilation assistée, la respiration spontanée de la personne ventilée peut donc agir sur la fréquence ventilatoire.³

Pour reconnaître la respiration spontanée, un trigger est nécessaire. Celui-ci permet à la personne concernée d’initier une insufflation assistée. Il est possible de choisir sur le ventilateur parmi différentes fonctions de trigger : 

Avant la ventilation assistée, un seuil approprié est déterminé pour le trigger en pression ou en débit. Le dépassement de ce seuil déclenche alors l’insufflation. Ce réglage permet de définir le degré de travail respiratoire que les patientes et patients doivent fournir avant d’obtenir une assistance respiratoire synchronisée.⁴

Quand la ventilation assistée est-elle pratiquée ?

De manière générale, la ventilation assistée est utilisée dans le cadre de la VNI. Lors du sevrage continu, elle permet un passage en douceur de la ventilation contrôlée à la respiration spontanée, et déleste les muscles respiratoires jusqu’à ce qu’ils soient suffisamment forts pour assurer la respiration physiologique. Ainsi, la patiente ou le patient peut fournir progressivement un travail respiratoire plus important et entraîner ses muscles respiratoires. 

Cette approche flexible permet une adaptation à l’état individuel de la patiente ou du patient, sans obliger le personnel médical ou paramédical à procéder constamment à de nouvelles vérifications pour déterminer le moment propice au passage à des modes de ventilation assistée.⁵

Pour les patientes et patients atteints d’une maladie exigeant d’éviter une activité respiratoire spontanée, le rapport risques/avantages de la ventilation assistée doit être évalué au cas par cas. Il peut s’agir par exemple de tableaux cliniques tels qu’une pression intra-crânienne élevée ou une insuffisance cardiaque droite.⁶

Un mode de ventilation assistée tel que la ventilation aVPC convient en outre aux patientes et patients qui souffrent de maladies neuromusculaires et ont besoin d’une assistance renforcée en raison de la faiblesse de leurs muscles respiratoires.⁷

Utilisation de la ventilation assistée dans les services de secours

Dans les services de secours, la ventilation assistée est principalement utilisée dans le cadre de la ventilation non invasive (VNI).⁸ Par ailleurs, la ventilation assistée peut être administrée lors du transport de patientes et patients sous ventilation intensive ou ventilés à domicile. La fonction de trigger de la ventilation assistée est particulièrement judicieuse dans le cas des personnes ventilées à domicile pour détecter dès le début les efforts de respiration spontanée et les faciliter.

Différence ventilation assistée et ventilation contrôlée

La ventilation mécanique peut être soit contrôlée soit assistée. Dans le cas de la ventilation assistée, le ventilateur facilite la respiration spontanée. Cette dernière est en revanche impossible avec la ventilation contrôlée.

La ventilation contrôlée s’utilise pour les patientes et patients sans respiration spontanée, ce qui explique que le ventilateur se charge de l’intégralité du travail respiratoire. Si les personnes concernées essayent tout de même de respirer par elles-mêmes, le ventilateur empêche les respirations en imposant une fréquence ventilatoire prédéfinie.¹

Les principales différences entre ventilation assistée et ventilation contrôlée sont présentées clairement dans le tableau suivant :

Types de ventilation assistée

La ventilation assistée englobe de nombreux modes de ventilation. Nous vous présentons ci-après quelques-uns des plus importants d’entre eux.

Ventilation avec aide inspiratoire (AI)

La ventilation avec aide inspiratoire (AI) est un type de ventilation assistée qui permet à la patiente ou au patient de réguler par elle-même ou lui-même la fréquence respiratoire ainsi que le volume courant. La ventilation avec AI peut être utilisée seule ou combinée à d’autres modes, tels que VS-PEP, BIPAP ou VACI, et l’aide est déclenchée soit intégralement soit partiellement par la patiente ou le patient, selon le mode de ventilation choisi.

Pendant l’inspiration, le ventilateur fournit une aide inspiratoire (ΔpAI) préréglée avec un taux d’oxygène (FiO₂) déterminé dans le gaz respiratoire. Après l’inspiration, la pression des voies respiratoires est réduite pour atteindre une pression expiratoire (PEP) facilitant l’expiration puisque moins élevée. 

Pression positive des voies respiratoires à deux niveaux (BIPAP/BiLevel)

La ventilation BIPAP/BiLevel est une ventilation en pression contrôlée. Elle repose sur deux niveaux de pression différents : la pression inspiratoire (pInsp) élevée et la pression expiratoire (PEP) basse. 

Dans le cas de cette ventilation assistée, une fréquence ventilatoire contrôlée est déterminée. Les patientes et patients peuvent respirer spontanément dans chaque phase du cycle respiratoire et initier ainsi, dans les limites d’une plage de temps prédéfinie, une insufflation synchronisée. Lors de la synchronisation, la fréquence ventilatoire correspond au rapport temps inspiratoire/temps expiratoire (I/E).¹

Il est possible de définir en supplément une aide inspiratoire (AI) pour faciliter la respiration spontanée au moment de l’expiration. 

Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) 

La ventilation VACI peut être de type en volume contrôlé (VACI-VC) ou en pression contrôlée (VACI-PC). Ce mode consiste en une combinaison de ventilation contrôlée et de ventilation assistée.

Dans le cas de la ventilation VACI, le nombre d’insufflations mécaniques est déterminé.  Les patientes et patients peuvent respirer spontanément pendant l’expiration et initier ainsi, dans les limites d’une plage de temps prédéfinie, une insufflation synchronisée.⁹ Ce type de ventilation assistée s’accompagne lui aussi d’une détermination de la fréquence ventilatoire par le biais du rapport I/E lors de la synchronisation.

Il est possible de définir en supplément une aide inspiratoire (AI) pour faciliter la respiration spontanée au moment de l’expiration.

Avantages de la ventilation assistée

La ventilation assistée offre plusieurs avantages : le préréglage d’une fréquence respiratoire permet d’assurer la respiration et de renforcer la sécurité des patientes et patients. Parallèlement, la respiration spontanée fait travailler les muscles respiratoires.¹⁰

Autre avantage : une sédation légère suffit. La ventilation assistée améliore par ailleurs le rapport ventilation/perfusion dans les cas de détresse respiratoire aiguë et augmente le débit cardiaque.¹¹

La combinaison de ventilation assistée et contrôlée offre une plus grande flexibilité et permet de s’adapter aux besoins individuels des patientes et patients. La ventilation assistée apporte ainsi un gain de confort aux patientes et patients.

Risques de la ventilation assistée

La possibilité pour la patiente ou le patient de réguler elle-même ou lui-même, partiellement ou intégralement, la fréquence ventilatoire et le volume courant lors de la ventilation assistée implique un risque d’hyperventilation tout comme d’hypoventilation.¹¹

En cas d’hyperventilation, la fréquence respiratoire accrue entraîne une augmentation de la quantité de CO₂ expiré. L’hypoventilation peut quant à elle provoquer une baisse du taux d’oxygène et une augmentation du dioxyde de carbone dans le sang. La fréquence ventilatoire contrôlée réglable dans la plupart des modes de ventilation assistée permet cependant d’éviter le risque d’hypoventilation.

En outre, il est possible de renforcer la protection par déploiement de mesures de sécurité telles que la ventilation d’apnée. Par exemple, l’absence de respirations spontanées lors de la ventilation avec AI déclenche automatiquement un mode de secours pour assurer la ventilation contrôlée de la patiente ou du patient.¹²

Paramètres de contrôle

Pour juger de l’efficacité de la ventilation assistée, il est possible de faire appel à différents paramètres de contrôle. Il s’agit par exemple de la fréquence respiratoire. La fréquence respiratoire à partir de laquelle une ventilation assistée porte ses fruits nécessite un examen critique au cas par cas. 

De manière générale, la ventilation non invasive (VNI) est considérée comme efficace lorsque la fréquence respiratoire diminue d’environ 20 %. Une ventilation invasive est indiquée lorsque la fréquence respiratoire est supérieure à 35/min ou inférieure à 7/min.² Par ailleurs, il est possible d’utiliser les paramètres suivants pour le contrôle :

Ventilation assistée avec WEINMANN

Pour la ventilation assistée, les ventilateurs MEDUMAT Standard² et MEDUVENT Standard de WEINMANN proposent les modes suivants :

MEDUMAT Standard² est l’appareil idéal pour les services de secours. Son poids de 2,5 kg seulement le rend très maniable, tandis que son autonomie de 10 heures garantit une disponibilité fiable pendant toute la durée de l’intervention. L’appareil est utilisable dès lors que la patiente ou le patient pèse au moins 3 kg. Il convient donc aussi bien aux adultes qu’aux nourrissons.

Avec ses 2,1 kg, MEDUVENT Standard compte parmi les ventilateurs d’urgence à turbine les plus légers du monde. Avec les réglages de ventilation typiques, ce ventilateur permet de ventiler un adulte pendant environ 7,5 heures sans alimentation externe en gaz sous pression – sans épuiser ses propres réserves d’oxygène. Il est ainsi possible de garantir une ventilation sûre y compris dans les situations très difficiles, avec un équipement limité.

Les deux ventilateurs sont conçus pour une utilisation intuitive, disposent d’éléments de commande agencés clairement, ainsi que de signaux d’avertissement sonores et visuels pour assurer une sécurité maximale des patientes et patients. Dans les situations d’urgence, la ventilation peut être démarrée rapidement et conformément aux directives par simple saisie de la taille de la patiente ou du patient. 

¹ https://www.amboss.com/de/wissen/maschinelle-beatmung/

² https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6772238/4915521/beatmung

³ Schwab et. al (2012): Neurointensiv [Neurointensive care]. 2nd edition Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 17.

⁴ Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 228 ff.

⁵ Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing people on ventilation at home]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 372

⁶  https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-021l_S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf, p. 49

⁷ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7236064/

⁸ Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing people on ventilation at home]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 97

⁹ R. Larsen, T. Ziegenfuss (2017). Pocket Guide Beatmung [Pocket Guide to Ventilation]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag

¹⁰ Schwab et. al (2012): Neurointensiv [Neurointensive care]. 2nd edition Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 142.

¹¹ https://www.bildungsinstitut-rlp.drk.de/fileadmin/downloads/Rettungsdienst-weitere_Ausbildungen/Weiterbildung_Intensivtransport/Beatmung_aktuell__Schreibgeschu__tzt___Kompatibilita__tsmodus_.pdf

¹² https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7531439/