La ventilación asistida
La ventilación asistida es una parte esencial de la medicina moderna de emergencia y cuidados intensivos. Favorece la respiración espontánea de los pacientes, facilitando el trabajo respiratorio y entrenando la musculatura respiratoria. Esto permite que el tratamiento sea más suave y cómodo.
En este artículo aprenderá todo lo que necesita saber sobre la ventilación asistida: por qué y dónde se utiliza, en qué se diferencia de la ventilación controlada y cuáles son los modos de ventilación más habituales. También le mostramos cómo los dispositivos de ventilación WEINMANN apoyan la ventilación asistida.
Definición: ¿qué es la ventilación asistida?
La ventilación asistida —a menudo denominada también ventilación aumentada en la medicina de cuidados intensivos— es un término genérico para todas las formas de ventilación en las que la respiración espontánea del paciente se mantiene parcial o totalmente con el apoyo de un dispositivo de ventilación de manera sincronizada.1 A diferencia de la ventilación controlada, en la ventilación asistida el dispositivo de ventilación solamente realiza una parte del trabajo respiratorio.2
El modo de ventilación puede ser controlado por presión (p-AC) o por volumen (V-AC) mediante un dispositivo de ventilación. No obstante, no es posible la ventilación asistida con bolsa y mascarilla. Esto se debe a que la ventilación con bolsa y mascarilla del paciente es realizada íntegramente por el personal de los servicios de emergencia. Este controla los impulsos de ventilación apretando la bolsa y, por lo general, es incapaz de reconocer los esfuerzos respiratorios espontáneos, lo que significa que no pueden sincronizarse mediante la ventilación con bolsa y mascarilla. Solo un dispositivo de ventilación es capaz de reconocer de modo fiable las respiraciones autónomas y proporcionar asistencia técnica.
Los impulsos de ventilación de la ventilación asistida se realizan tanto controlados por el dispositivo como activados por el paciente. La frecuencia de ventilación se preajusta para garantizar un número mínimo de respiraciones y una ventilación mínima. Al mismo tiempo, los pacientes pueden respirar espontáneamente, lo que desencadena respiraciones adicionales. Por lo tanto, con la ventilación asistida la frecuencia puede verse influida por la respiración espontánea de la persona ventilada.3
Para detectar la respiración espontánea se necesita un trigger. Este permite al paciente iniciar un impulso de ventilación asistido. En el dispositivo de ventilación pueden ajustarse diferentes funciones de trigger:
- El trigger de presión reconoce una presión negativa que se produce poco antes de la inspiración.
- El trigger de flujo reconoce un flujo de aire en los pulmones, que inicia la inspiración.
Antes de la ventilación asistida, se establece un umbral correspondiente para el trigger de presión o de flujo. Cuando se supera dicho umbral se desencadena el impulso de ventilación. Mediante este ajuste determina cuánto trabajo respiratorio deben realizar los pacientes antes de recibir asistencia respiratoria sincronizada.4
¿Cuándo se aplica la ventilación asistida?
La ventilación asistida se utiliza generalmente para la ventilación no invasiva. En el contexto de la retirada continua de la ventilación (weaning) permite una transición suave de la ventilación controlada a la respiración espontánea y descarga los músculos respiratorios hasta que estén lo suficientemente fuertes para una respiración autónoma. Esto permite al paciente realizar gradualmente más trabajo respiratorio y entrenar los músculos respiratorios.
Este enfoque flexible permite la adaptación individual al estado del paciente sin necesidad de que el personal sanitario reevalúe constantemente cuándo es conveniente cambiar a modos de ventilación asistida.5
En pacientes con enfermedades en las que debe evitarse la actividad respiratoria espontánea, la relación riesgo-beneficio de la ventilación asistida debe sopesarse individualmente. Entre los posibles cuadros clínicos en los que puede darse este caso figuran el aumento de la presión intracraneal o la insuficiencia cardiaca derecha.6
Además, un modo de ventilación asistida como la ventilación aPCV es adecuado para pacientes con enfermedades neuromusculares que requieren un apoyo adicional debido a la debilidad de los músculos respiratorios.7
Utilización de la ventilación asistida en los servicios de emergencias y rescate
La ventilación asistida se utiliza en los servicios de emergencias y rescate principalmente en el contexto de la ventilación no invasiva (VNI).[1] Además, la ventilación asistida también puede utilizarse en el transporte de pacientes de cuidados intensivos o que reciben ventilación a domicilio. La función de trigger de la ventilación asistida es especialmente útil en pacientes ventilados en casa para reconocer y apoyar los esfuerzos respiratorios espontáneos en una fase temprana.
Diferencia entre ventilación asistida y ventilación controlada
La ventilación mecánica artificial comprende la ventilación controlada y la ventilación asistida. En la ventilación asistida, el dispositivo de ventilación ayuda a la respiración espontánea, mientras que la ventilación controlada no permite al paciente respirar por sí mismo.
La ventilación mandatoria se utiliza en pacientes sin respiración espontánea, por lo que el dispositivo de ventilación se encarga por completo del trabajo de respiración. Si el paciente sigue intentando respirar por sí mismo, el dispositivo de ventilación suprime las respiraciones mediante una frecuencia de ventilación preestablecida.1
Las principales diferencias entre la ventilación asistida y la ventilación controlada se resumen en la tabla siguiente:
Ventilación asistida
Respiración espontánea
- Mantenida total o parcialmente
- Asistida
Protección de las vías respiratorias
- Puede ser no invasiva o invasiva
Trabajo respiratorio
- El dispositivo de ventilación solo se hace cargo parcialmente
Trigger de respiración
- Controlada por el paciente o mecánicamente
Frecuencia respiratoria
- Variable
- Dependiente de la respiración espontánea y de la frecuencia mínima preestablecida
Variantes
- Asistida por volumen (ventilación VSV, Volume Support Ventilation [ventilación con soporte de volumen])
- Presión de soporte (ventilación PSV, Pressure Support Ventilation [ventilación con presión de soporte])
Controlled ventilation
Respiración espontánea
- Apenas o nada mantenida
- Suprimida
Protección de las vías respiratorias
- Normalmente invasiva
Trabajo respiratorio
- El dispositivo de ventilación toma el control por completo
Trigger de respiración
- Controlada solo mecánicamente
Frecuencia respiratoria
- Prefijada por el dispositivo de ventilación
Variantes
- Controlada por volumen (ventilación VCV, Volume Controlled Ventilation)
- Controlada por presión (PCV, Pressure Controlled Ventilation)
Formas de ventilación asistida
La ventilación asistida incluye diversos modos de ventilación. A continuación presentamos algunos de los más importantes.
Respiración espontánea asistida (ASB)
La respiración espontánea asistida (ASB) es una forma de ventilación asistida en la que el paciente controla la frecuencia respiratoria y el volumen de inspiración de forma autónoma. La ventilación ASB puede utilizarse sola o en combinación con otros modos, como CPAP, BIPAP o SIMV, y se activa total o parcialmente por el paciente dependiendo del modo de ventilación seleccionado.
Durante la inspiración, el dispositivo de ventilación proporciona una presión de soporte preestablecida (ΔpASB) con un contenido fijo de oxígeno (FiO₂) en el gas respiratorio. Tras la inspiración, la presión de las vías respiratorias se reduce a una presión espiratoria más baja (PEEP) para facilitar la espiración.
Presión positiva bifásica de las vías respiratorias (BIPAP/BiLevel)
La ventilación BIPAP/BiLevel es una ventilación controlada por presión con dos niveles de presión diferentes: la presión inspiratoria más alta (pInsp) y la presión espiratoria más baja (PEEP).
Para esta ventilación asistida se establece una frecuencia de ventilación mandatoria. Los pacientes pueden respirar espontáneamente en cada fase del ciclo de ventilación y desencadenar así un impulso de ventilación sincronizado dentro de un intervalo de tiempo especificado. La frecuencia de ventilación durante la sincronización resulta de la relación entre el tiempo de inspiración y el tiempo de espiración (I:E).1
Adicionalmente, la presión de soporte (ASB) puede ajustarse para dar apoyo a la respiración espontánea durante la espiración.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
La ventilación SIMV puede tener lugar como ventilación controlada por volumen (VC-SIMV) o como ventilación controlada por presión (PC-SIMV). Este modo es una combinación de ventilación controlada y asistida.
En la ventilación SIMV se fija el número de impulsos de ventilación mecánicos. Los pacientes pueden respirar espontáneamente durante la espiración y desencadenar así un impulso de ventilación sincronizado dentro de un intervalo de tiempo especificado.2 Con esta forma de ventilación asistida, la frecuencia también viene determinada por la relación I:E durante la sincronización.
Adicionalmente, la presión de soporte (ASB) puede ajustarse para dar apoyo a la respiración espontánea durante la espiración.
Ventajas de la ventilación asistida
La ventilación asistida ofrece diversas ventajas: mediante el preajuste de una frecuencia respiratoria se garantiza la respiración y se aumenta la seguridad del paciente. Al mismo tiempo, la respiración espontánea entrena los músculos respiratorios.10
Otra ventaja es la necesidad reducida de sedación. La ventilación asistida también mejora la relación ventilación-perfusión en la insuficiencia respiratoria aguda y aumenta tanto el gasto cardíaco (CV) como el aporte de oxígeno.11
Al combinar la ventilación asistida con la ventilación controlada se incrementa la flexibilidad y se facilita la adaptación a las necesidades individuales del paciente. De este modo, la ventilación asistida aumenta la comodidad del paciente.
Riesgos de la ventilación asistida
Dado que durante la ventilación asistida el paciente controla parcial o totalmente la frecuencia de ventilación y el volumen de inspiración, pueden producirse tanto hiperventilación como hipoventilación.11
En caso de hiperventilación, se exhala más CO₂ debido al aumento de la frecuencia respiratoria. La hipoventilación, por otro lado, puede provocar un descenso de los niveles de oxígeno y un aumento del dióxido de carbono en la sangre. No obstante, el riesgo de hipoventilación puede evitarse gracias a la frecuencia de ventilación mandatoria ajustable disponible en la mayoría de los modos de ventilación asistida.
Además, los procedimientos de seguridad como la ventilación de apnea ofrecen una protección adicional. Si, por ejemplo, fallan las respiraciones espontáneas durante la ventilación ASB, se activa automáticamente un modo de respaldo para ventilar al paciente de forma controlada.12
Parámetros de control
Para evaluar la eficacia de la ventilación asistida pueden utilizarse diversos parámetros de control, como la frecuencia respiratoria. A partir de qué frecuencia respiratoria la ventilación asistida tiene éxito, debe evaluarse de forma crítica e individualizada.
En general, se considera que la ventilación no invasiva (VNI) tiene éxito si la frecuencia respiratoria disminuye en torno al 20 %. La ventilación invasiva está indicada cuando la frecuencia respiratoria es superior a 35/min o inferior a 7/min.2 También pueden utilizarse los siguientes parámetros para el control:
- Volumen de respiración por minuto
- Volumen de inspiración
- Saturación de oxígeno
- etCO₂
- Gases en sangre
Ventilación asistida con WEINMANN
Los dispositivos de ventilación MEDUMAT Standard² y MEDUVENT Standard de WEINMANN ofrecen los siguientes modos de ventilación asistida:
- CPAP + ASB
- BiLevel + ASB
- aPCV
- SIMV + ASB
- S-IPPV
- PRVC + ASB
MEDUMAT Standard² es el compañero ideal para los servicios de emergencias y rescate. Con un peso de solo 2,5 kg, es especialmente manejable y su batería con 10 horas de autonomía garantiza una disponibilidad fiable durante toda la operación. El dispositivo puede utilizarse en pacientes con un peso corporal a partir de 3 kg, por lo que es adecuado tanto para adultos como para lactantes.
MEDUVENT Standard solo pesa 2,1 kg, lo que lo convierte en uno de los dispositivos de ventilación de emergencia propulsados por turbina más ligeros del mundo. El dispositivo de ventilación puede ventilar a un adulto con los ajustes de ventilación típicos durante unas 7,5 horas sin un suministro externo de gas comprimido y sin utilizar las reservas de oxígeno del propio paciente. De este modo puede garantizarse una ventilación segura incluso en situaciones difíciles con equipos limitados.
Ambos dispositivos de ventilación son de manejo intuitivo, disponen de elementos de mando claramente dispuestos y señales de advertencia acústicas y visuales para la máxima seguridad del paciente. En situaciones de emergencia, la ventilación puede iniciarse rápidamente y de acuerdo con las directrices introduciendo la estatura del paciente.
1 https://www.amboss.com/de/wissen/maschinelle-beatmung/
2 https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6772238/4915521/beatmung
3 Schwab et. al (2012): Neurointensiv [Neurointensive care]. 2nd edition Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 17.
4 Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 228 ff.
5 Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing people on ventilation at home]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 372
6 https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-021l_S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf, p. 49
7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7236064/
8 Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing people on ventilation at home]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 97
9 R. Larsen, T. Ziegenfuss (2017). Pocket Guide Beatmung [Pocket Guide to Ventilation]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag
10 Schwab et. al (2012): Neurointensiv [Neurointensive care]. 2nd edition Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 142.