Gouvernance clinique : qualité et sécurité des patients dans les soins d’urgence préhospitaliers

Dans les soins d’urgence préhospitaliers, une grande responsabilité, l’urgence et de rares interventions à haut risque (HALO – High Acuity, Low Occurrence) se rencontrent.¹ Après le transfert à l’hôpital, il est rare que les équipes d’intervention soient informées de l’évolution des patientes et patients pris en charge. Elles n’ont donc pas de retour d’information sur leur propre travail.²

En Allemagne, même s’il existe de nombreuses mesures individuelles pour garantir la qualité, il manque généralement un ancrage systémique. C’est justement là qu’intervient la gouvernance clinique. Pour la direction médicale et les équipes d’intervention, cela signifie organiser le partage des responsabilités et rendre une bonne prise en charge reproductible.

Qu’est-ce que la gouvernance clinique ?

La gouvernance clinique est un cadre de référence stratégique selon lequel les établissements de santé améliorent systématiquement la qualité de leur prise en charge et assument la responsabilités d’assurer des standards de soins élevés. Ce cadre transpose les principes de gouvernance que sont la responsabilité, la gestion et l’obligation de rendre des comptes à la prise en charge des patients et réunit différents instruments de qualité et de sécurité dans un système global.

Ce terme a été forgé en 1998 dans le British Medical Journal (BMJ) par Gabriel Scally et Liam Donaldson (qui sera plus tard Chief Medical Officer pour l’Angleterre et envoyé spécial de l’OMS pour la sécurité des patients). La définition de référence de la gouvernance clinique la décrit jusqu’à ce jour comme

« un cadre grâce auquel les établissements du National Health Service (NHS) doivent rendre des comptes sur l’amélioration constante de la qualité de leurs prestations et garantir des standards de soins élevés en créant un environnement dans lequel l’excellence clinique peut prospérer. »³

Le concept a été présenté la même année dans le livre blanc britannique « A First Class Service » et rendu obligatoire pour tous les établissements de santé sous la forme d’une obligation légale de qualité (« duty of quality ») par le biais du Health Act 1999 (loi britannique de 1999 sur la santé). La gouvernance clinique a ainsi fait partie des premiers cadres de qualité de la santé publique inscrits dans la loi.

Qu’est-ce qui différencie la gouvernance clinique du management de la qualité ?

La principale différence : le management de la qualité sécurise avant tout des processus, des structures et leur traçabilité, tandis que la gouvernance clinique prend également en compte les résultats pour les patients, la culture de l’apprentissage et de la sécurité ainsi que la responsabilité médicale et associe les différents instruments de qualité pour créer un cadre global.

Les deux approches se complètent au lieu de s’exclure mutuellement. Le management de la qualité, souvent structuré conformément à la norme DIN EN ISO 9001 et rendu légalement obligatoire en Allemagne par le biais du § 135a SGB V (code social) et de la directive de management de la qualité du Comité fédéral commun (G-BA), est la base documentée et factuelle. La gouvernance clinique est fondée dessus et fait de l’amélioration constante de la qualité la priorité managériale de la direction médicale et organisationnelle.

Pourquoi la gouvernance clinique est pertinente dans les services de secours

Dans les soins d’urgence préhospitaliers, une grande responsabilité et une fragmentation organisationnelle se rencontrent. La gouvernance clinique crée le cadre pour un apprentissage systématique.

Les équipes d’intervention ont la responsabilité de prendre des décisions critiques, souvent de toute urgence et lors d’interventions rares et risquées. S’y ajoutent des contraintes organisationnelles comme les sous-effectifs ainsi que les interfaces avec l’hôpital : Le flux d’information s’arrête la plupart du temps après le transfert, il n’y a aucun retour d’information sur l’évolution ultérieure des patientes et patients.⁴ C’est précisément à cause de cette absence de retour qu’il est difficile pour les intervenants d’évaluer la qualité des soins qu’ils ont dispensés.

De nombreuses équipes souhaitent une culture d’apprentissage ouverte. Cependant, dans la pratique, des hiérarchies sévères et un sentiment de culpabilités empêchent des échanges francs.¹  C’est exactement ici que la gouvernance clinique entre en jeu : elle répartit les responsabilités au niveau de l’organisation, ce qui rend des soins de qualité reproductibles indépendamment des personnes.¹

Quels sont les avantages de la gouvernance clinique pour les services de secours ?

Au quotidien, la gouvernance clinique modifie concrètement les points suivants :

Aperçu des 7 piliers de la gouvernance clinique

La gouvernance clinique est composée de sept éléments étroitement liés, connus à l’échelle internationale comme les sept piliers de la gouvernance clinique. Le terme CAREUPS, composé de la première lettre du nom de chaque pilier en anglais, aide à les mémoriser. La culture juste n’est pas un pilier en soi, mais se retrouve dans tous les piliers. La mise en œuvre concrète des modèles varie en fonction du pays et de l’établissement.⁴

Pour les services de secours, les sept domaines principaux sont les suivants :

*Exemples de services de secours provenant pour la plupart de pays germanophones selon Strobel et al. 2026.*¹

L’efficacité clinique dans les services de secours

L’efficacité clinique est un des sept piliers de la gouvernance clinique, celui qui mesure et renvoie le succès de la prise en charge avec les résultats pour les patients. L’efficacité clinique signifie orienter la prise en charge de manière à obtenir les meilleurs résultats possibles pour le patient, sans se limiter à documenter des processus. Les résultats importants pour les patientes et patients, et non les seuls indicateurs de processus, sont au centre de l’attention. L’efficacité clinique ne se limite donc pas à demander si une mesure a été mise en œuvre, mais si elle a eu l’effet souhaité.¹

DPour ce faire, l’équipe examine sa propre procédure. Si les données et l’expérience révèlent des déficits, les protocoles et les POS sont perfectionnés.¹ Les activités invasives et les nouvelles procédures, par exemple la transfusion sanguine préhospitalière ou l’échographie au chevet du patient (POCUS),  doivent notamment bénéficier d’un accompagnement systématique.

À ce jour, en Allemagne il y a peu de structures de gouvernance clinique publiées.¹ Le sauvetage aérien DRF en est un exemple positif : un outil logiciel développé spécialement analyse l’utilisation de la transfusion et compare l’indication à des POS internes.¹ Dans le cadre de la coopération des services de secours en Schleswig-Holstein (RKiSH), une équipe évalue l’application de mesures de prise en charge étendues par l’équipe de secours et donne un retour d’information aux exécutants.⁵

POS dans les services de secours

Les POS font le lien entre les piliers de la gouvernance clinique : elles fournissent la norme avec laquelle une comparaison est effectuée lors de l’audit clinique et reprennent les connaissances acquises sur la base du signalement d’événements indésirables, d’analyses de cas et de données.

Une POS (procédure opérationnelle standard) décrit un déroulement obligatoire dans une situation définie. Lors de l’analyse de cas, la procédure concrète lors de l’intervention est comparée avec la POS afin de détecter en toute transparence les divergences et les améliorations potentielles.¹ En présence de divergences, il faut clarifier si la POS, l’entraînement ou les deux doivent être ajustés.

Ici, les POS ne sont pas un instrument rigide, mais un outil vivant : les retours d’information provenant d’analyses de cas, de messages de dispositifs de signalement d’événements indésirables et de données les alimentent continuellement.¹ Pour des interventions rares ou critiques telles que l’anesthésie d’urgence ou les soins dispensés dans le cadre d’une réanimation, des listes de contrôle complètent les POS.¹ Le travail avec des listes de contrôle doit également faire l’objet d’un entraînement et ne doit pas rester une option. Il n’est efficace que si l’on s’y entraîne et qu’il n’existe pas seulement sur le papier.¹

Sécurité du patient et culture juste

La sécurité du patient est l’objectif prioritaire de la gouvernance clinique et la culture juste la base culturelle qui permet d’y parvenir. Elle décrit une structure organisationnelle qui communique ouvertement et considère les erreurs comme une occasion d’apprendre au lieu de se contenter de sanctionner une faute individuelle.⁶ La question essentielle est de déterminer les causes systémiques ayant favorisé un événement et non de chercher des coupables.

La différenciation est décisive : la culture juste fait la différence entre des erreurs involontaires, un comportement à risques et la négligence grossière. Il n’y a de conséquences disciplinaires qu’en cas de transgression délibérée des règles ou de négligence grossière.¹ La sécurité nécessaire pour parler ouvertement des incertitudes et des erreurs est donc favorisée.

En Allemagne, il est pratiquement impossible de juger de la mesure dans laquelle une culture juste est mise en pratique dans les services de secours, puisqu’elle n’est ni saisie de manière systématique ni évaluée. Un leadership caractérisé par la confiance et la réflexion ouverte est donc un point de départ central pour mettre en place une culture d’apprentissage dépourvue d’accusations.¹

Just Culture

• Les erreurs offrent des opportunités d’apprendre si l’organisation concerne l’accepte.
• Les messages doivent être sûrs et ne pas entraîner de sanction automatique.
• La responsabilité individuelle ne sera engagée qu’en cas de transgression délibérée des règles.

Les analyses de cas présupposent qu’une culture juste ait été mise en pratique.

Gestion des risques et CIRS ou apprendre des incidents évités de justesse

La gestion des risques détecte précocement les dangers. Un dispositif de signalement des événements indésirables (CIRS) la complète par le signalement anonyme d’incidents critiques.

Dans le contexte préhospitalier, l’urgence, des interventions rares, de nombreuses interfaces et l’utilisation de la technique sont sources de risques. La gestion des risques est un processus continu et systématique qui détecte, évalue et contrôle précocement les mises en dangers des patientes et patients, du personnel d’intervention et des organisations. 

Elle est basée sur une analyse structurée des risques : Les sources d’erreurs sont évaluées en fonction de la probabilité de leur survenue et de leurs répercussions. On décide ensuite si un risque sera évité, réduit ou sciemment accepté. Pour les procédures rares ou critiques, des listes de contrôle complètent le cadre. Concernant l’anesthésie d’urgence, il est prouvé qu’elles augmentent la sécurité.¹

Un dispositif de signalement des événements indésirables (CIRS) permet de signaler de manière volontaire et anonyme des événements critiques et les personnes osent plus attirer l’attention sur des événements. Cela permet de reconnaître des modèles et d’intégrer des solutions dans les standards.

Liste de contrôle : vers le dispositif de signalement des événements indésirables (CIRS) en 5 étapes

1. Clarifier le système de signalement de l’organisme gestionnaire ou mettre en place un dispositif de signalement des événements indésirables (CIRS) interne.
2. Communiquer sur la culture juste : les signalements n’entraînent pas automatiquement une sanction.
3. Faire en sorte que le canal de signalement reste simple et facilement accessible.
4. Renvoyer aux équipes ce qui a changé suite aux signalements.
5. Discuter ensemble du modèle chaque trimestre.

Audit clinique et analyses de cas structurées

Des analyses de cas structurées avec modération créent une mémoire institutionnelle. Grâce à elles, des expériences individuelles deviennent des connaissances communes.

Un audit clinique compare la procédure effective avec les standards définis. Une analyse de cas va au-delà : la réflexion commune sur un cas concret est au centre de l’attention. Contrairement à ce qui est le cas lors d’une présentation de cas purement descriptive, son objectif n’est pas de décrire ce qui s’est passé, mais de faire émerger des points d’apprentissage pour la pratique individuelle, d’équipe et institutionnelle.¹

Pour que des analyses de cas soient efficaces, leur déroulement doit être clair : les cas sont sélectionnés en fonction de leur effet didactique, la modération est assurée par une personne neutre. La manière de procéder est comparée avec la POS correspondante et les points d’apprentissage sont documentés et rendus accessibles à tous. Ainsi, toute l’organisation en bénéficie, pas seulement l’équipe participante.¹

Des exemples sont également générés en Allemagne et en Autriche : le service de secours professionnel de Vienne développe des analyses de cas interdisciplinaires structurées, les services de secours de Berlin ont mis en place les Clinical Forensic Conferences en collaboration avec le service de médecine légale de la Charité, et l’équipe des instructeurs de la formation Faculty des Vienna Resuscitative Thoracotomy Course (VieRT) permet de débriefer des thoracotomies préhospitalières.¹

Processus : l’analyse de cas en 6 étapes

1. Choix du cas : pour commencer délibérément aussi des cas dont l’issue a été favorable.
2. Préparation : anonymisation, POS correspondante, temps imparti.
3. Modération par une personne neutre au niveau factuel.
4. Discussion : qu’est-ce qui s’est bien passé ? Où y-a-t-il eu des divergences par rapport à la POS ?
5. Documenter les points d’apprentissage.
6. Mise en œuvre : amorcer une POS, un entraînement ou un suivi des signalements CIRS.

Gouvernance clinique en Allemagne : statu quo et défis

À ce jour, un système de gouvernance clinique comme en Grande-Bretagne n’a pas encore été établi en Allemagne. Cependant, des fragments de gouvernance clinique existent dans les services de secours. En Allemagne, ce terme apparaît surtout dans le contexte d’appels d’offres pour le sauvetage aérien, par exemple lorsque les conférences de gouvernance clinique sont évoquées. 

Celles-ci ne sont cependant pas clairement définies et ne couvrent qu’un aspect partiel. Elles ne deviennent pleinement efficaces qu’en interaction avec des analyses de cas, des standards de qualité et une culture de feedback active.

On retrouve cependant des aspects partiels dans différents domaines des services de secours allemands, mais sans cadre de référence global.

La numérisation croissante de la documentation des interventions et des registres nationaux offrent des opportunités. Le registre des urgences bavarois crée une base de données pour des comparaisons anonymisées et pourrait servir de base à une efficacité clinique systémique. 

Dans le sauvetage aérien à Berlin et en Schleswig-Holstein, des contrôles de ligne médicaux après lesquels des collègues médecins donnent un feedback structuré à la fin du service sont en train d’être établis.

Des premières coopérations entre organisations voient également le jour : Dans le cadre du forum de la fondation Enneker à Tegernsee en 2025, toutes les organisations de sauvetage aérien allemandes se sont mises d’accord pour mettre en place des systèmes de gouvernance clinique et travailler ensemble à leur mise en œuvre.⁷ À l’échelle internationale, l’alliance européenne pour la gouvernance dans le SMUH se forme.

Si on l’envisage avec réalisme, la gouvernance clinique nécessite des ressources humaines, techniques et administratives. Un financement durable doit être une partie du financement régulier des services de secours et du sauvetage aérien, comme investissement dans la sécurité des patients.

Mettre la gouvernance clinique en œuvre en 5 étapes

L’introduction réussie de la gouvernance clinique se fait progressivement, avec des expériences solides suivies d’ajustements.

Elle bénéficie de conditions d’introduction idéales dans les petites unités telles que les stations de sauvetage aérien, de véhicules de médecins urgentistes ou les équipes spécialisées : les structures offrent une bonne vue d’ensemble, les voies de communication courtes, et une culture de feedback directe est plus facile à établir. 

1. Établir une culture juste 

La base la plus importante pour des processus de gouvernance clinique qui fonctionnent bien est la mise en pratique d’une culture juste. Elle est le résultat d’un management axé sur la confiance et le développement, ainsi que de la volonté des cadres de parler ouvertement de leurs propres erreurs et incertitudes.

2. Structurer les analyses de cas

L’objectif est l’apprentissage systématique : les cas sont évoqués avec une modération, documentés et, si cela paraît nécessaires, ils font l’objet d’une réflexion chez tous les exploitants. Pour commencer, des cas dont l’issue a été favorable sont adaptés avant de passer à des interventions plus problématiques.

3. Introduire et mettre en pratique des standards 

Les POS sont établies en équipe de manière participative et considérées comme des outils agiles continuellement alimentés par les connaissances résultant du dispositif de signalement des événements indésirables (CIRS), des analyses de cas et de l’efficacité clinique. Des listes de contrôle pour des procédures rares ou critiques complètent les POS et doivent faire l’objet d’un entraînement régulier. Elles ne doivent pas rester uniquement sur le papier.

4. Exploiter des données et établir un feedback

Il est recommandé de définir un petit nombre d’indicateurs clairs : mieux vaut avoir cinq indicateurs clés suivis d’un audit et d’un feedback qu’une liste trop longue. Une documentation numérique généralisée des interventions et un registre des urgences créent la base de données pour des analyses systémiques et le retour d’information de l’hôpital.

5. Mettre la formation, l’entraînement et la recherche en réseau

Un concept d’intégration systématique transmet dès le début des structures, des processus et une culture. Les connaissances qui résultent de l’intervention, les analyses de cas et les évaluations de données alimentent le curriculum de manière ciblée et ferment le circuit :

Pratique → Analyse → Entrainement → Modifications de la pratique.

La gouvernance clinique en intervention : comment WEINMANN apporte son soutien avec de la technique médicale et des données d’intervention

La gouvernance clinique vit de données, de standards et de retours d’information. La seule technique médicale ne crée ni une culture juste ni des analyses de cas structurées, mais elle fournit des éléments importants : des appareils fiables, un équipement standardisé et des données d’intervention structurées. 

La plateforme cloud WEINMANN Connect réunit la gestion numérique des appareils : En combinaison avec MEDUMAT Standard² et MEDUCORE Standard², elle transmet les contrôles du fonctionnement et fournit les données d’intervention de manière centralisée. MEDUCORE Standard² transmet également les données d’ECG à l’hôpital cible. Pour les services de secours en Allemagne, WEINMANN Connect peut être connecté au système de gestion RETTpro via une interface.

WEINMANN Medizintechnik fournit donc de la technique médicale, de la maintenance et des solutions de documentation comme élément d’approche de la gouvernance, mais ne remplace pas un système de gouvernance incluant une culture juste et des réunions avec modération. Si vous souhaitez de plus amples informations ou un entretien personnel, n’hésitez pas à nous contacter.

¹ Strobel J, Rücker K, Stanley M, Dahmen J: Clinical Governance – Perspektiven für eine bessere prähospitale Notfallversorgung. Notfall + Rettungsmedizin (2026). doi:10.1007/s10049-025-01677-3 

² Lücker P, Kästner A, Fischer L et al.: Feedback für Rettungsdienstmitarbeitende als Chance für eine bessere Notfallversorgung? Qualitative Interviews. Notfall + Rettungsmedizin (2026). doi:10.1007/s10049-026-01708-7

³https://www.england.nhs.uk/mat-transformation/matrons-handbook/governance-patient-safety-and-quality/

⁴ The Seven Pillars of Clinical Governance. NHS, North West Postgraduate Medical Deanery.

⁵ Gnirke A, Krautz T et al.: Qualitätssicherung … in der RKiSH gGmbH. Notfall + Rettungsmedizin (2023)

⁶ Khatri N, Brown GD, Hicks LL: From a blame culture to a just culture in health care. Health Care Manage Rev 2009: 312–322

⁷ Prückner S et al.: Thesenpapier zum Enneker-Forum-Tegernsee 2025.