La presión de inspiración (pInsp) en la ventilación

La presión de inspiración (pInsp) desempeña un papel fundamental en la ventilación, ya que controla la aireación de los pulmones y garantiza así el intercambio de gases. Sin embargo, si los valores de pInsp son demasiado altos, pueden producirse picos de presión que dañarían los pulmones, por ello es especialmente importante ajustar este parámetro con precisión. Aquí encontrará todo lo que necesita saber sobre la pInsp en la ventilación: desde las ventajas e inconvenientes hasta las directrices para ajustar la pInsp.

Definición: ¿qué es la pInsp durante la ventilación?

La pInsp, también conocida como IPAP (presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias, por sus siglas en inglés), es la presión de inspiración. Indica la presión que debe alcanzarse durante la inspiración durante la ventilación mecánica artificial. La pInsp determina cuánta presión de ventilación se suministra a un paciente por cada impulso de ventilación.¹

La presión de inspiración es un parámetro de ajuste clave en la ventilación controlada por presión y siempre está por encima de la PEEP (Positive End-Expiratory Pressure): la presión espiratoria final positiva. Es la presión que se mantiene durante la espiración. La PEEP garantiza que las vías respiratorias permanezcan abiertas durante la espiración. Dependiendo del dispositivo de ventilación, la pInsp se suma a la PEEP o se ajusta por separado.

Utilización de la pInsp en la ventilación controlada por presión

En la ventilación controlada por presión, también conocida como ventilación PCV, primero se ajustan los parámetros PEEP, pInsp y pMáx. Para iniciar la ventilación, el dispositivo de ventilación genera una presión positiva que no excede la pMáx preestablecida. Esto provoca un aumento de la presión transpulmonar, lo que hace que el gas respiratorio fluya hacia los pulmones. La velocidad del flujo es elevada al principio, pero luego disminuye, por lo tanto, el flujo desacelera.²

El dispositivo suministra aire al paciente hasta que se alcanza la pInsp preestablecida. La presión de inspiración debe ajustarse siempre lo suficientemente alta como para garantizar una ventilación adecuada.³ El aire suele suministrarse con una rampa de unos 0,2 segundos, por lo que el flujo pico se alcanza con un ligero retraso.⁴ Una vez alcanzada la pInsp predeterminada para la ventilación, se mantiene durante toda la fase de inspiración.

Diferencia entre pInsp, pVA y pMáx

En la técnica de ventilación existen distintos parámetros de presión que están relacionados entre sí pero tienen significados diferentes. La pInsp es la presión de ventilación establecida que debe alcanzarse durante la inspiración en la ventilación controlada por presión.

Por otro lado, la pVA es la presión de las vías respiratorias medida por el dispositivo de ventilación.⁵ Este valor proporciona información sobre la mecánica de los pulmones (resistencia y complianza) y puede determinarse tanto durante la ventilación controlada por presión como durante la ventilación controlada por volumen. La presión media de las vías respiratorias pMed también está adquiriendo cada vez más importancia como parámetro de ventilación, ya que influye en la hemodinámica.⁶

La pMáx es la presión de las vías respiratorias máxima establecida, que limita la pVA y reduce el riesgo de daños pulmonares asociados a la ventilación, como el barotrauma. Esto es de especial importancia porque las presiones de ventilación elevadas se producen principalmente durante la inspiración. Si se alcanza la pMáx antes de que se haya aplicado completamente la pInsp durante la ventilación, el dispositivo de ventilación puede responder de 2 maneras:

La inspiración se interrumpe prematuramente.
La presión de aire se mantiene en el nivel limitado hasta que finaliza el tiempo de inspiración.³

En la siguiente tabla encontrará una vista general de los 3 parámetros a efectos de comparación.

Definición

pInsp: Presión de inspiración ajustada

pVA: Presión de las vías respiratorias medida

pMáx: Presión de las vías respiratorias máxima ajustada

Descripción

pInsp: Determina el volumen que se administra por cada impulso de ventilación

pVA: Indica la presión en las vías respiratorias que mide el dispositivo de ventilación durante el ciclo respiratorio

pMáx: Límite de presión preestablecido que no debe superarse en ninguna fase de la ventilación

Función

pInsp: Garantiza una ventilación suficiente de los pulmones

pAV: Proporciona información sobre la mecánica de los pulmones

pMáx: Evita las presiones de aire elevadas y el barotrauma resultante

Valores estándar para la pInsp

Al ajustar la pInsp debe garantizarse que el tejido pulmonar no resulte dañado a causa de una sobreexpansión. Al mismo tiempo, el valor de pInsp ajustado debe garantizar que el volumen tidal determinado se administre de forma fiable. Por lo tanto, el ajuste correcto de la pInsp es de gran importancia durante la ventilación.

El valor de la pInsp debe adaptarse a la edad del paciente y a la gravedad de la enfermedad pulmonar y, por lo general, no debe superar los 20-25 mbar.⁷ Dado que la pInsp depende en gran medida del paciente y debe adaptarse individualmente, debe comprobarse periódicamente y ajustarse cuando sea necesario, por ejemplo, en caso de cambio de posición. Se recomienda un ajuste en intervalos de 2-3 mbar.⁸

No obstante, al establecer la pInsp debe tenerse en cuenta ante todo el volumen tidal. Este debe ser como máximo de 6 ml/kgPC, basándose en el peso corporal ideal.

Además, la diferencia de presión entre la PEEP establecida y la pInsp, también conocida como «presión de distensión», no debe ser superior a 15 mbar. El cumplimiento de este límite corresponde a los requisitos de la ventilación de protección pulmonar, en la que todos los parámetros de ventilación se ajustan específicamente para que el tejido pulmonar esté protegido.⁹ Son válidos los siguientes valores orientativos:

Volumen tidal: 4–6 ml/kg PCI
FiO2: < 60 %
PEEP: según tabla PEEP
Presión meseta: < 30 mbar
Diferencia de presión entre PEEP y nivel de presión superior: < 15 mbar

Desviación del intervalo estándar

Un ajuste elevado de la pInsp conduce a un flujo (Flow) de aire inspiratorio rápido durante la ventilación, de modo que la presión de inspiración máxima se alcanza rápidamente. Con una pInsp inferior, el aire también se suministra rápidamente, pero el flujo alcanza una pMáx reducida. Si la pInsp es superior o inferior a los valores estándar especificados durante la ventilación, puede haber 2 consecuencias:

Barotrauma: las presiones de ventilación demasiado elevadas debido al aumento de la pInsp pueden dañar el tejido pulmonar al distender en exceso los alvéolos y los capilares. Esto puede provocar macrodaños como la rotura alveolar o el neumotórax.
Hipoventilación: una pInsp demasiado baja puede provocar que el paciente reciba un volumen tidal demasiado bajo. Puesto que el intercambio de aire es insuficiente, aumenta el valor de paCO₂ en la sangre y puede producirse narcosis por CO₂.¹⁰

Factores en los que influye la pInsp

La pInsp está estrechamente vinculada a diversos parámetros y factores de ventilación que son dependientes entre sí. La pInsp influye en los siguientes aspectos:

Volumen por minuto: el volumen por minuto es el volumen de aire espirado en un minuto. Aumenta con el incremento del volumen tidal. Cuando la pInsp es elevada, puede entrar más aire en los pulmones por cada respiración, lo que aumenta el volumen por minuto.¹¹
Oxigenación: una pInsp elevada mejora la absorción de oxígeno, ya que una mayor presión de inspiración permite que fluya más aire hacia los pulmones.
Ventilación: la eliminación de CO₂ también depende de la pInsp. Si la presión de inspiración es demasiado baja, se reduce el intercambio de aire y se perjudica la exhalación de CO₂.
Daño pulmonar potencial: una pInsp demasiado alta puede causar barotrauma y aumenta significativamente el riesgo de lesión pulmonar asociada a la ventilación.

pInsp und Tidalvolumen

pInsp y volumen tidal

El volumen tidal y la pInsp están estrechamente relacionados. En la ventilación controlada por presión la pInsp controla el volumen tidal: en función de la resistencia y la complianza (distensibilidad) del sistema respiratorio, se suministra un volumen determinado. En la ventilación controlada por volumen, la pInsp viene determinada a su vez por el volumen tidal administrado y la complianza de los pulmones. Cuanto más elevada sea la complianza y mayor sea el volumen tidal ajustado, más alta será la pInsp.

El volumen tidal depende de la diferencia de presión entre PEEP y pInsp. Si la diferencia de presión permanece invariable, con valores de presión más bajos se suministra un volumen mayor. Por ejemplo, con una PEEP de 5 mbar y una pInsp de 15 mbar se obtiene mayor volumen que con una PEEP de 20 mbar y una pInsp de 30 mbar.¹

Relevancia de la pInsp para la ventilación en la práctica clínica

La pInsp es de gran importancia para la ventilación en la práctica clínica, ya que garantiza una ventilación suficiente de los pulmones. Es especialmente relevante para la ventilación controlada por presión, ya que se ajusta directamente en el dispositivo de ventilación, por ejemplo, en los siguientes modos de ventilación:

Ventilación PCV: el dispositivo de ventilación determina la pInsp y la administra en función de la frecuencia respiratoria preestablecida.
Ventilación aPCV: la ventilación PCV asistida permite al paciente iniciar respiraciones espontáneas de manera controlada dentro de una ventana de tiempo predefinida. La respiración se sincroniza con la actividad del propio paciente, lo que permite influir en el inicio de la administración de la pInsp.
Ventilación BiLevel/BIPAP: en este modo, la ventilación tiene lugar con 2 niveles de presión: pInsp y PEEP. El paciente puede respirar espontáneamente en cualquier momento; si es necesario, cada respiración puede sincronizarse. Esto significa que la pInsp también puede iniciarse controlada por el paciente durante la ventilación BIPAP.
Ventilación CPAP: aquí no se especifica la frecuencia respiratoria, por lo que el modo asume la respiración autónoma. La ventilación tiene lugar con un nivel de presión continuo, de modo que la pInsp y la PEEP son idénticas.

La pInsp es, por tanto, un parámetro esencial para controlar la asistencia respiratoria en los distintos modos de ventilación. Por consiguiente, es relevante para todos los cuadros clínicos, incluidos el SDRA¹² y la EPOC¹³.

Visualización de la pInsp durante la ventilación

La presión de ventilación (pInsp, pVA) puede controlarse con precisión en los dispositivos de ventilación WEINMANN mediante la visualización de las curvas de presión y flujo. La pInsp ajustada se muestra en tiempo real y la pVA se visualiza con una representación gráfica de la curva de ventilación. De este modo, el dispositivo de ventilación permite un control preciso de los valores de presión de las vías respiratorias y favorece un uso seguro para el paciente.

¹Lang, H. (2017): Außerklinische Beatmung. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 123–125

²Larsen R, Ziegenfuß T (2013). Beatmung. 5th Edition, Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, p. 205.

³ Lang, H. (2017): Außerklinische Beatmung, Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 129.

⁴https://www.thieme.de/statics/dokumente/thieme/final/de/dokumente/sonderseiten/covid_19_kurzinfo_beatmungsparameter.pdf

⁵https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0040-178949

⁶https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667100X21000116

³Lang, H. (2017): Außerklinische Beatmung, Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 129.

⁷https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0034-22916#

⁸Lang, H. (2017): Außerklinische Beatmung. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 123.

⁹Lang, H. (2020): Beatmung für Einsteiger. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 100f.

¹⁰ Lang, H. (2017): Außerklinische Beatmung. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 226, 256, 301.

¹¹https://flexikon.doccheck.com/de/Atemzeitvolumen

¹Lang, H. (2017): Außerklinische Beatmung. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, p. 123–125.

¹²https://www.weinmann-emergency.com/de/themen/notfallbeatmung/bipap

¹³ https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00740-013-0077-8.pdf