Ventilation invasive
En cas d’urgence, la ventilation invasive est souvent la seule manière de sécuriser les voies respiratoires et de maintenir les échanges gazeux vitaux dans les poumons. Elle est utilisée en cas d’insuffisance respiratoire aigüe, de traumatismes graves comme des brûlures, ou lors d’interventions chirurgicales.1 La ventilation invasive est donc indispensable en médecine de soins intensifs et d’urgence.
Elle présente toutefois des risques. Dans certains cas, la ventilation non invasive (VNI) peut donc être une meilleure alternative. Dans cet article, nous vous expliquons les précautions à prendre lors de la ventilation invasive, ses indications ainsi que les complications possibles.
Définition : Qu’est-ce que la ventilation invasive ?
La ventilation invasive est une forme de ventilation mécanique qui peut sauver des vies dans des situations critiques. Elle est utilisée en cas de dysfonctionnement grave des échanges gazeux, c’est-à-dire lorsque le corps ne reçoit plus suffisamment d’oxygène et que le dioxyde de carbone n’est plus correctement éliminé. Mais elle est surtout utilisée lorsque la ventilation non invasive échoue.2
L’objectif de la ventilation invasive est de réduire l’effort respiratoire des patientes et patients tout en évitant des complications graves comme le manque d’oxygène (hypoxémie) ou l’augmentation du dioxyde de carbone dans le sang (acidose respiratoire).3
En raison des possibles effets secondaires, la ventilation invasive doit être ciblée et intervenir pour une durée aussi courte que possible. En effet, l’assistance respiratoire est assurée par une sonde endotrachéale.
Il est possible, en alternative, d’utiliser une canule trachéale, qui crée un accès artificiel à la trachée (trachéotomie). Cette méthode est généralement nécessaire chez les patientes et patients ayant besoin d’une ventilation mécanique sur une longue période. En revanche, la sonde endotrachéale est la méthode privilégiée en cas d’insuffisance respiratoire aigüe.3
Une forme particulière de ventilation invasive est la ventilation oscillatoire à haute fréquence (angl. : High Frequency Oscillation Ventilation, en abrégé : HFOV). Cela consiste à administrer de très petits volumes respiratoires, tout en maintenant une pression élevée dans les voies respiratoires. L’objectif est d’assurer les échanges gazeux, de rouvrir les zones pulmonaires effondrées et de prévenir les lésions pulmonaires associées à la ventilation et l’augmentation de la pression.
Cependant, la HFOV n’est pas recommandée pour le SDRA sévère (syndrome de détresse respiratoire aigüe) selon la directive S3 sur la ventilation invasive en raison du manque de preuves cliniques de son efficacité chez les patientes et patients adultes.4
Comparaison entre la ventilation non invasive et la ventilation invasive
La ventilation non invasive est une méthode efficace en cas d’insuffisance respiratoire car elle améliore le taux de survie et réduit le risque d’infection par rapport à la ventilation invasive.5 L’avantage majeur de la VNI est que les patientes et patients peuvent continuer à respirer de manière autonome. Le ventilateur fournit uniquement la pression nécessaire pour assister la respiration.
Contrairement à la ventilation invasive, la VNI utilise un masque de ventilation et ne nécessite aucune intervention invasive telle que l’intubation ou la trachéotomie. Dès que l’état de la patiente ou du patient le permet, on s’efforcera de passer à une VNI le plus rapidement possible lorsqu’une ventilation invasive est en cours.
Un autre avantage de la VNI est qu’elle est moins contraignante que la ventilation invasive. Les patientes et patients peuvent manger et boire pendant celle-ci. Le sevrage de la ventilation est généralement plus rapide. De plus, la ventilation non invasive nécessite généralement moins de soins intensifs, ce qui en fait l’option privilégiée pour la ventilation à domicile.3
Mais la VNI n’est possible qu’en présence de respiration spontanée. Chez les patientes et patients sans respiration spontanée ou qui souffrent de détresse respiratoire sévère, la ventilation invasive est la seule option. Le tableau suivant vous montre une comparaison des deux formes de ventilation.6
- Méthode/ Interface
Ventilation non invasive:
- Via un masque de ventilation, un casque ou autre dispositif similaire
Ventilation invasive:
- Par sonde endotrachéale, canule trachéale ou voies respiratoires supraglottiques ou extraglottiques (par ex. tube laryngé ou masque laryngé)
- Intubation ou trachéotomie nécessaire
- Cas d’utilisation
Ventilation non invasive:
- Insuffisance respiratoire légère à modérée
- Soutien de la respiration spontanée
Ventilation invasive:
- Insuffisance respiratoire sévère
- Absence de respiration spontanée
- En cas de contre-indication ou d’échec de la VNI
- Avantages
Ventilation non invasive:
- Risque d’infection plus faible
- Séjours hospitaliers plus courts
Ventilation invasive:
- Ventilation efficace dans les cas de défaillance respiratoire sévère
- Protection contre l’inhalation
- Inconvénients
Ventilation non invasive:
- Efficacité moindre dans les cas de défaillance respiratoire importante
Ventilation invasive:
- Risque plus élevé de complications
- Séjours hospitaliers plus longs en raison du sevrage
Indications et cas d’application de la ventilation invasive
La ventilation invasive devient nécessaire lorsque la ventilation non invasive n’est pas suffisante, n’est pas tolérée ou est contre-indiquée. De plus, l’insuffisance respiratoire aigüe est encore couramment traitée par ventilation invasive.4
La directive S3 sur la ventilation invasive définit trois cas d’application :6
- Insuffisance respiratoire aigüe due à des troubles des échanges gazeux, lorsque la ventilation non invasive (VNI) échoue ou ne peut être utilisée, par exemple dans le cas d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) sévère.
- Obstruction aigüe ou imminente des voies respiratoires, lorsque les voies respiratoires sont bloquées ou menacées.
- Perte de connaissance compromettant la protection des voies respiratoires.
Le polytraumatisme est un autre cas d’utilisation fréquent, où il est vital de sécuriser les voies respiratoires et de fournir une ventilation adéquate. La ventilation invasive stabilise la surface d’échange gazeux dans les alvéoles pulmonaires et permet une élimination efficace du dioxyde de carbone (CO₂).
La ventilation invasive est également nécessaire dans le cadre d’une anesthésie d’urgence. Dans ces situations, la ventilation mécanique prend entièrement en charge la respiration.1
Pour les patientes et patients sans maladie pulmonaire chronique, les valeurs de référence suivantes servent d’indicateurs pour l’utilisation de la ventilation invasive :
- Fréquence respiratoire > 35/min ou < 7/min
- paO2 < 40–70 mmHg
- paCO2 > 50–60 mmHg
- Valeur pH < 7,3
- VEMS < 10 ml/kg poids corporel⁷
Ventilation invasive en cas de BPCO
La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) est une maladie de longue durée, incurable, souvent associée à de longues phases de sevrage. Chez les patientes et patients atteints de BPCO, la ventilation non invasive est généralement la méthode privilégiée.
Il existe cependant des situations où la ventilation invasive devient nécessaire, par exemple lorsque les mesures thérapeutiques conservatrices ne suffisent pas. Les indicateurs peuvent inclure un pH persistant inférieur à 7,25 ou une détérioration de l’état clinique malgré la VNI. La ventilation invasive doit également être envisagée lorsque les patientes ou patients tombent dans le coma, perdent leurs réflexes de protection ou ne peuvent plus expulser efficacement de grandes quantités de sécrétions épaisses.
Des valeurs élevées de dioxyde de carbone (paCO2) ne constituent pas à elles seules une indication claire pour une ventilation invasive, dans la mesure où l’équilibre acido-basique est maintenu et qu’aucun symptôme d’hypercapnie (augmentation du taux de dioxyde de carbone dans le sang) n’apparaît. Il est donc important d’évaluer l’état clinique global sans se concentrer uniquement sur des paramètres respiratoires isolés.
En résumé, il est crucial de bien évaluer le moment opportun pour recourir à la ventilation invasive chez les patients atteints de BPCO. En cas d’exacerbation aigüe de la BPCO, il est important de ne pas passer trop tôt ni trop tard à la ventilation invasive. Une ventilation invasive initiée trop tôt augmente le risque de complications supplémentaires et peut prolonger considérablement le séjour à l’hôpital car le sevrage chez les patientes et patients atteints de BPCO est souvent un processus long et complexe.8 Mais si on attend trop longtemps, le risque d’intubation d’urgence augmente car le patient peut tomber dans un état stuporeux ou comateux.9
Complications possibles en cas de ventilation invasive
Bien que la ventilation invasive puisse sauver des vies et soit indispensable dans certaines situations, elle peut également entraîner des complications.
L’une des complications les plus fréquentes associées à la ventilation invasive est la pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM). Le risque de pneumonie est d’environ 5,5 % au cours des premières 24 heures. Après dix jours, il augmente à plus de 80 %. Le risque est particulièrement élevé au cours des quatre premiers jours, où plus de 50 % des cas de PAVM se produisent.10
Un autre risque de la ventilation invasive est le barotraumatisme, c’est-à-dire une lésion pulmonaire due à une surpression. Cela augmente le risque de pneumothorax, où de l’air pénètre dans l’espace entre les poumons et la paroi thoracique, entraînant un affaissement pulmonaire.11
Un problème similaire est le volotraumatisme, causé par une surdistension des alvéoles. Cela génère des forces de cisaillement, endommageant le surfactant, une substance qui empêche l’affaissement des alvéoles. En conséquence, la fonction pulmonaire se détériore, les échanges gazeux sont altérés et des radicaux oxygénés ainsi que des médiateurs inflammatoires sont libérés, endommageant davantage le tissu pulmonaire.12
Dispositifs d’assistance respiratoire pour la ventilation invasive
Pour la ventilation invasive, selon la directive S2K, certains équipements auxiliaires sont nécessaires pour sécuriser les voies respiratoires. Cela inclut notamment la sonde endotrachéale qui est introduite dans la trachée par la bouche ou le nez, et la canule trachéale, utilisée lors d’un accès chirurgical à la trachée. De plus, des dispositifs supraglottiques et extraglottiques (DSG/DEG) tels que le masque laryngé sont utilisés pour sécuriser les voies respiratoires lorsqu’une intubation n’est pas possible.12
Les accessoires complémentaires incluent les aspirateurs de mucosités qui permettent d’aspirer les sécrétions des voies respiratoires, les filtres HME, c’est-à-dire des échangeurs de chaleur et d’humidité, et des dispositifs de chauffage de tuyau afin que l’air respiré soit suffisamment chauffé et humidifié. Cela empêche le dessèchement des muqueuses dans les bronches et l’épaississement des sécrétions, pouvant rendre la respiration difficile.
Ventilateurs WEINMANN pour la ventilation invasive mobile
Les ventilateurs WEINMANN MEDUMAT Standard² et MEDUVENT Standard offrent une assistance fiable pour la ventilation invasive dans des situations d’urgence. Les deux appareils disposent des éléments suivants :
- Interface utilisateur intuitive avec des symboles de commande clairs
- Mode nuit pour une utilisation en toute sécurité dans des conditions de faible luminosité
- Monitorage complet, par ex. courbes de pression et de débit
- Signaux d’avertissement visuels et sonores pour une sécurité maximale des patients
MEDUVENT Standard
- L’un des plus petits ventilateurs à turbine au monde
- Poids de 2,1 kg
- Autonomie de la batterie de 7,5 heures
- Idéal pour une utilisation mobile
- Fractions inspirées en oxygène de 21 % à 100 %
- Convient en cas d’insuffisance respiratoire sévère
MEDUMAT Standard²
- Autonomie de la batterie de 10 heures
- Différents modes de ventilation
- Convient aux patientes et patients dès 3 kg (nourrissons et adultes)
1 https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6772238/4915521/beatmung#_859643A5_7DAC_417B_B2EB_E02855A5EE8C
2 https://www.usz.ch/fachbereich/neonatologie/angebot/invasive-beatmung/
3 https://www.resmed.de/medizinisches-fachpersonal/beatmung/niv-therapie/mechanische-beatmung/
4 https://register.awmf.org/assets/guidelines/001-021l_S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf
6 https://wieder-selbst-atmen.de/was-versteht-man-unter-einer-invasiven-beatmung/
7 Larsen, R. & Mathes, A. (2023): Beatmung. Indikation – Techniken – Krankheitsbilder [Ventilation. Indications - Techniques - Clinical Pictures]. 7th edition Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 542.
8 Larsen, R.; Mathes, A. (2023): Beatmung. Indikation – Techniken – Krankheitsbilder [Ventilation. Indications - Techniques - Clinical Pictures]. 7th edition Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 542f.
9 Fresenius, Heck, Zink (2014): Repetitorium Intensivmedizin [Intensive Care Medicine Tutorial]. 5th edition Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p.159.
10 Fresenius, M.; Heck, M.; Zink, W. (2014): Repetitorium Intensivmedizin [Intensive Care Medicine Tutorial]. 5th edition Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.