Ventilación de protección pulmonar
La ventilación de protección pulmonar es un método importante para minimizar el estrés mecánico sobre los pulmones causado por la ventilación mecánica artificial. 1 Aunque la ventilación salva vidas en muchos casos y es indispensable en cuidados intensivos y medicina de emergencias, pueden producirse daños pulmonares inducidos por la ventilación, lo que puede tener consecuencias a largo plazo para los pacientes.
La ventilación de protección pulmonar no describe una pauta estandarizada, pero incluye directrices para establecer los parámetros de ventilación con el fin de garantizar una ventilación suave y contrarrestar el daño pulmonar. Descubra en este artículo cómo se relaciona con el concepto de pulmón abierto y cómo los dispositivos de ventilación WEINMANN respaldan esta forma de ventilación.
Definición: ventilación de protección pulmonar
La ventilación de protección pulmonar (LPV, por sus siglas en inglés) es una forma suave de ventilación mecánica artificial utilizada en cuidados intensivos y medicina de emergencias. El objetivo de este método de ventilación es minimizar las lesiones pulmonares inducidas por la ventilación mecánica (VILI, por sus siglas en inglés) y garantizar al mismo tiempo un intercambio gaseoso pulmonar suficiente.
Tiene su origen en el tratamiento en cuidados intensivos del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), razón por la cual la mayoría de los estudios y recomendaciones se refieren a este cuadro clínico. Aunque actualmente no existen directrices vinculantes para establecer los parámetros de ventilación, se han establecido ciertos principios básicos.
Parámetros de ventilación
Un aspecto clave es el uso de volúmenes tidales bajos. Se recomiendan 4-6 ml/kg PCI (peso corporal ideal). El volumen tidal se basa en el peso corporal ideal, ya que los pulmones son proporcionales a la estatura. Dado que los pulmones no se contraen ni crecen si el paciente tiene sobrepeso o peso insuficiente, el volumen tidal no debe ajustarse en función del peso corporal real. Esto garantiza que los pacientes puedan ser ventilados de la misma forma independientemente de su peso real.2
Otro parámetro importante en la ventilación de protección pulmonar es limitar la concentración inspiratoria de oxígeno (FiO2) a menos del 60 %. De este modo se evita la formación de radicales libres de oxígeno, que pueden dañar el tejido pulmonar.
Además, debe establecerse una presión espiratoria final positiva (PEEP) óptima de acuerdo con la tabla de PEEP de la red de SDRA3. De este modo, durante la ventilación de protección pulmonar se consiguen los mejores valores posibles de SpO2 y paO2 con una FiO2 mínima y una hemodinámica estable.
Para evitar el barotrauma, la presión meseta inspiratoria debe reducirse a menos de 30 mbar si es posible. Además, la diferencia de presión entre la PEEP y el nivel de presión superior debe mantenerse lo más baja posible, idealmente por debajo de 15 mbar.
En resumen, para la ventilación de protección pulmonar resultan los parámetros siguientes:
- Volumen tidal: 4–6 ml/kg PCI
- FiO2: < 60 %
- PEEP: según tabla PEEP
- Presión meseta: < 30 mbar
- Diferencia de presión entre PEEP y nivel de presión superior: < 15 mbar 4
Objetivos de la ventilación de protección pulmonar
El objetivo de la ventilación de protección pulmonar es proteger los pulmones mediante una ventilación suave y un reclutamiento del mayor número posible de zonas pulmonares. Para ello, la PEEP se ajusta lo suficientemente alta para mantener los pulmones abiertos. Al mismo tiempo, la pInsp se mantiene baja para evitar una sobreexpansión y daños en los pulmones. El objetivo es evitar el colapso de los alvéolos y la atelectasia (atelectrauma) y reducir posibles complicaciones como el daño pulmonar asociado a la ventilación. Este daño pulmonar puede producirse en forma de volutrauma, barotrauma y biotrauma y a menudo provoca inflamación, alteración del intercambio de gases y parada respiratoria.5
Otro objetivo importante de la ventilación de protección pulmonar es evitar las fuerzas de cizallamiento. Estas se producen cuando los alvéolos colapsados y ventilados son directamente adyacentes, y son superiores a la presión de ventilación. Como consecuencia pueden dañarse las células de la membrana y liberarse mediadores proinflamatorios.6
En pacientes con SDRA grave, la ventilación de protección pulmonar puede reducir significativamente la mortalidad mediante el uso de volúmenes tidales bajos.7 Los volúmenes tidales bajos también contribuyen al reclutamiento de los pulmones infiltrados, atelectásicos y consolidados, reducen el aumento del espacio muerto anatómico y alveolar y evitan una concentración inspiratoria de O2 elevada. Además, protegen las zonas pulmonares ventiladas y, si es posible, favorecen el mantenimiento de la respiración espontánea.8
La ventilación de protección pulmonar puede mejorar el pronóstico de la insuficiencia respiratoria aguda grave.9
Ventajas de la ventilación de protección pulmonar
La ventilación de protección pulmonar ofrece ventajas considerables a los pacientes de cuidados intensivos, en particular a los que sufren lesión pulmonar aguda (LPA) y SDRA. La ventilación protectora reduce significativamente la mortalidad, como demostró un estudio de la red americana de SDRA: la tasa de mortalidad descendió del 39,8 % al 31,0 %, por lo que puede concluirse que esta forma de ventilación mejora significativamente la tasa de supervivencia.
Además, la ventilación de protección pulmonar minimiza la carga mecánica de los pulmones causada por la ventilación mecánica artificial así como las disfunciones orgánicas secundarias. También reduce la duración de la ventilación, optimiza el suministro de oxígeno y mejora la fisiología pulmonar.7 Por estas razones, se reducen las complicaciones pulmonares postoperatorias y disminuye el riesgo relativo de muerte en el día 28.10
El concepto de pulmón abierto (Open Lung Concept) y la ventilación de protección pulmonar
El concepto de pulmón abierto es una maniobra de ventilación según Lachmann que favorece la ventilación de protección pulmonar. Los pulmones se mantienen abiertos y funcionales durante toda la ventilación para mejorar la oxigenación y favorecer la liberación de dióxido de carbono. De este modo se minimiza el daño adicional al tejido pulmonar y se mejora la función respiratoria general.
El concepto de pulmón abierto y la adaptación a la ventilación con protección pulmonar y sus características se llevan a cabo en varios pasos:
- Abrir los pulmones: en primer lugar, los pulmones se abren con ventilación controlada por presión (PVC) y una presión inspiratoria pico relativamente alta (pInsp). Deben administrarse presiones inspiratorias máximas de 40–60 mbar durante al menos 10–30 impulsos de ventilación. La relación entre inspiración y espiración (I:E) debe ser de 1:1 o 2:1 y la PEEP debe ser de 10–20 mbar.
- Mantener los pulmones abiertos: los pulmones se mantienen abiertos ajustando gradualmente la presión inspiratoria a la presión más baja en la que no se pierde el reclutamiento. La PEEP se sigue manteniendo entre 10 y 20 mbar.
- Adaptación a los parámetros de la ventilación de protección pulmonar: una vez que los pulmones se han abierto con éxito, la pInsp se reduce al valor más bajo posible para garantizar una ventilación de protección pulmonar. La presión de distensión debe ser lo más baja posible para alcanzar valores de PCO2 adecuados. Para ello, la presión inspiratoria máxima y la presión media se titulan hasta la menor diferencia posible.
La eficacia de la maniobra de apertura pulmonar puede evaluarse a través de dos métodos:
- Análisis de gasometría en sangre: un aumento de la presión parcial arterial de oxígeno (paO2) en la sangre indica una mejor absorción de oxígeno por los pulmones.
- Curva de presión-volumen: la curva de presión-volumen de los pulmones puede proporcionar información sobre si la capacidad pulmonar y la distensibilidad han aumentado como resultado de la maniobra.
Un reclutamiento máximo de las zonas pulmonares es un requisito previo para la aplicación. Además, debe tenerse en cuenta el potencial de reclutamiento de los pacientes. Sin embargo, aún no está claro si las maniobras de reclutamiento reducen la mortalidad y la duración de la ventilación en pacientes con LPA o SDRA, razón por la cual no son procedimientos estándar.
Tampoco están claras la presión de reclutamiento óptima, la duración y la frecuencia necesaria de la maniobra. Debido a estas incertidumbres, es esencial que el procedimiento de ventilación de protección pulmonar sea llevado a cabo por personal especializado bien formado.11,12
Soporte de la ventilación de protección pulmonar con WEINMANN
WEINMANN facilita la ventilación de protección pulmonar, especialmente en el modo PRVC, que está integrado en los dispositivos de ventilación MEDUMAT Standard² y MEDUVENT Standard. La ventilación PRVC es un modo controlado por presión y volumen que permite una ventilación suave. La presión inspiratoria se ajusta dentro de una respiración de prueba para que el volumen tidal pueda alcanzarse de forma controlada por presión. Las ventajas de la ventilación PRVC son principalmente las siguientes:
- El volumen tidal se ajusta exactamente según las especificaciones y puede preconfigurarse en el menú de operador.
- El volumen tidal se aplica a la presión más baja posible (ventilación controlada por presión).
- La PEEP ajustable y la presión de ventilación máxima (pMax).
- La posibilidad de monitorizar la presión meseta (pPlat).
Con estos ajustes, el modo PRVC permite llevar a cabo una ventilación de protección pulmonar de forma fiable. Los dispositivos de ventilación WEINMANN ofrecen numerosas ventajas que los hacen indispensables en las intervenciones de rescate:
MEDUVENT Standard es uno de los dispositivos de ventilación de transporte y de emergencia propulsados por turbina más ligeros de su clase. Con un peso de solo sólo 2,1 kg y un volumen de 3,5 litros, con los ajustes de ventilación habituales puede ventilar a adultos hasta un máximo de 7,5 horas sin necesidad de un suministro externo de gas comprimido. Pueden aplicarse concentraciones de oxígeno inspiratorio del 21 al 100 %. Por este motivo es especialmente adecuado para la ventilación de protección pulmonar, ya que se con el preajuste se pueden administrar de FiO2 inferiores al 60 %.
MEDUMAT Standard² es el compañero ideal para los servicios de emergencias y rescate en cualquier situación y dispone de numerosos modos de ventilación. Con un peso de solo 2,5 kg y una autonomía de la batería de 10 horas, está especialmente indicado para intervenciones de larga duración y aquellas que requieren largos desplazamientos, por ejemplo en zonas rurales. Puede ventilar pacientes a partir de un peso corporal de 3 kg, por lo que MEDUMAT Standard² es adecuado para la ventilación tanto de lactantes como de adultos.
Los dispositivo de ventilación WEINMANN se caracterizan por su manejo intuitivo. Los símbolos de manejo están claramente dispuestos y los dispositivos están equipados con señales de advertencia visuales y acústicas. Esto garantiza la seguridad del paciente y permite realizar modificaciones en caso necesario. Las curvas de presión y flujo de los dispositivos de ventilación permiten una monitorización clara. De este modo, puede controlarse la ventilación de protección pulmonar para garantizar que los pulmones estén suficientemente ventilados sin sobreexpansión. En situaciones críticas, la ventilación puede iniciarse rápidamente y de acuerdo con las directrices introduciendo la estatura del paciente. En base a ella el dispositivo calcula el volumen tidal óptimo para la ventilación de protección pulmonar.
La ventilación de protección pulmonar es una forma de ventilación cómoda para el paciente que reduce muchos de los riesgos asociados a la ventilación mecánica artificial, como el volutrauma y el barotrauma. Los dispositivos de ventilación WEINMANN ayudan a que la ventilación de protección pulmonar sea eficaz y segura ofreciendo modos de ventilación compatibles y funciones fáciles de usar.
2 Lang, Hartmut (2020). Beatmung für Einsteiger. 3. Ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag
3 Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome | New England Journal of Medicine: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa032193
4 Breathing/ventilation Dirk Jahnke - Ventilation Settings: https://atmungbeatmung.de/index.php/beatmung/19-einstellung-der-beatmung
5 https://www.nysora.com/de/An%C3%A4sthesie/Lungenprotektive-Beatmung/
7 https://www.ai-online.info/abstracts/pdf/dacAbstracts/2009/09_Quintel.pdf
8 R. Larsen, T. Ziegenfuß (2017). Pocket Guide Beatmung. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag
9 https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1329430
10 https://www.nysora.com/de/An%C3%A4sthesie/Lungenprotektive-Beatmung/
11 R. Larsen, T. Ziegenfuß (2017). Pocket Guide Beatmung. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag
12 https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-2001-10470#N10944