La ventilación mandatoria
La ventilación mandatoria es de crucial importancia en los servicios de emergencias y rescate. Ayuda a los pacientes sin respiración espontánea y puede salvarles la vida en situaciones críticas. Especialmente cuando la respiración espontánea falla por completo, la ventilación controlada proporciona una solución rápida y fiable.
En este artículo explicamos cuándo se utiliza la ventilación mandatoria, en qué se diferencian la ventilación controlada por presión y la ventilación controlada por volumen y qué modos ofrecen los dispositivos de ventilación de WEINMANN para apoyar la ventilación mandatoria.
¿Qué significa ventilación mandatoria?
La ventilación mandatoria continua (CMV, Continuous Mandatory Ventilation [ventilación mandatoria continua]), es un método de ventilación en el que el dispositivo de ventilación asume el control total de la respiración. Este modo suele denominarse simplemente ventilación controlada. En la ventilación mandatoria, el dispositivo de ventilación asume todo el trabajo de respiración y ventilación (soporte ventilatorio total), de modo que el paciente no puede influir en la ventilación.1
El término «mandatorio» deja claro que parámetros como la frecuencia respiratoria y el volumen tidal o la presión inspiratoria se fijan de antemano y se «imponen» a la persona ventilada, por así decirlo. El dispositivo de ventilación inicia y finaliza el impulso de ventilación. La duración de la inspiración se controla por tiempo.
La ventilación mandatoria está indicada cuando la respiración espontánea es escasa o nula, ya que apenas se tiene en cuenta durante la ventilación o incluso nada. Puede llevarse a cabo de forma controlada por volumen o por presión.2
Ventilación mandatoria controlada por volumen
La ventilación mandatoria controlada por volumen (VC-CMV) suele denominarse también ventilación VCV, aunque este término incluye además otros modos de ventilación controlados por volumen, por ejemplo, la IPPV.2
La ventilación VCV es una forma de ventilación en la que el volumen tidal (Vt) está predeterminada de manera fija. La presión de las vías respiratorias resultante depende de la resistencia de las vías respiratorias del paciente (resistencia) y de la distensibilidad pulmonar (complianza). Cuanto mayor sea la resistencia o menor la complianza, mayor será la presión inspiratoria necesaria (pInsp).2 Si no se alcanza el volumen tidal predeterminado, se cancela la inspiración y una alarma indica que el suministro de volumen no es constante.
El volumen por minuto de ventilación se calcula a partir del volumen tidal y de la frecuencia de ventilación ajustada. La frecuencia de ventilación está controlada por el tiempo y viene determinada por la relación entre el tiempo de inspiración y el de espiración (I:E), que está predeterminada en el dispositivo de ventilación.
Una resistencia alta de las vías respiratorias y una complianza baja pueden dar lugar a presiones pico elevadas en las vías respiratorias. A fin de evitar un barotrauma se preestablece un límite de presión. La presión máxima de las vías respiratorias (pMáx) limita la presión inspiratoria. Por lo general, no debe superar los 30 mmHg.3,4
Ventilación IPPV
Un ejemplo de ventilación mandatoria controlada por volumen es la ventilación IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation [ventilación con presión positiva intermitente]). En la ventilación IPPV se ejerce una presión positiva sobre los pulmones durante la inspiración, lo que provoca su expansión. Durante la espiración, la presión desciende a 0 (ZEEP, Zero Endexpiratory Pressure [presión espiratoria final cero]).
La ventilación CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation [ventilación con presión positiva continua]) es una evolución de la ventilación IPPV. En lugar de ZEEP, se administra una presión espiratoria final positiva (PEEP), que ayuda a mantener abiertos los pulmones y las vías respiratorias.5
Parámetros
Para la ventilación mandatoria controlada por volumen, en el dispositivo de ventilación se ajustan directa o indirectamente los siguientes parámetros:
- Volumen tidal (Vt)
- Frecuencia respiratoria (Frec.)
- PEEP
- Limitación de presión pMáx
- Relación entre inspiración y espiración (I:E)
Ventilación mandatoria controlada por presión
En la ventilación mandatoria controlada por presión (PC-CMV), también conocida simplemente como ventilación controlada por presión (PCV, Pressure-Controlled Ventilation), la presión de ventilación está preestablecida.
El volumen tidal viene determinado por la resistencia y complianza pulmonar del paciente. Esto significa que cuanto mayor sea la resistencia y menor la complianza, menor será el volumen tidal. La ventilación tiene lugar alternando entre una presión inspiratoria establecida y una presión más baja durante la espiración (PEEP).
Para evitar el daño pulmonar inducido por la ventilación, puede establecerse un límite de volumen para que se produzca una ventilación controlada por la presión y regulada por el volumen. Sin embargo, debido a la desaceleración del flujo, las presiones máximas de la ventilación PCV son algo más bajas que en el caso de la ventilación controlada por volumen. Para una ventilación mandatoria controlada por presión puede realizarse la ventilación en el modo PCV.4
Parámetros
La ventilación mandatoria controlada por presión requiere el ajuste de los parámetros siguientes:
- Presión inspiratoria (PInsp)
- Frecuencia respiratoria (Frec.)
- PEEP
- Relación entre inspiración y espiración (I:E)
Diferencias entre la ventilación mandatoria controlada por presión y controlada por volumen
A la hora de elegir entre la ventilación mandatoria controlada por presión o controlada por volumen deben tenerse en cuenta algunas diferencias clave. Ambos modos ofrecen ventajas e inconvenientes específicos que deben sopesarse en función de la situación clínica y el estado del paciente. Las diferencias más importantes entre los dos procedimientos se resumen en la tabla siguiente:
Ventilación controlada por presión (PCV)
Ajuste de parámetro
- La presión de las vías respiratorias está prefijada
- El volumen tidal es variable
Flujo de aire
- Flujo desacelerado
Ventajas
- Las presiones bajas pueden evitar daños por presión y la sobreexpansión de los pulmones
- Aunque haya fugas en el sistema, el nivel de presión y la ventilación pueden mantenerse dentro de ciertos límites
- El flujo y el nivel de presión constante tienen un efecto favorable en la apertura de áreas pulmonares atelectásicas
Inconvenientes
- Las fluctuaciones de impedancia provocan un cambio en el volumen sistólico, que puede dar lugar a hipoventilación e hiperventilación
- Puesto que el volumen de respiración por minuto puede fluctuar, es posible que los cambios en la paCO2 sean difíciles de interpretar
Modos de ejemplo
- PCV
Ventilación controlada por volumen (VCV)
Ajuste de parámetro
- El volumen tidal está prefijado
- La presión de las vías respiratorias es variable
Flujo de aire
- Flujo constante
Ventajas
- Suministro preciso del volumen del impulso de ventilación ajustado
- El volumen de respiración por minuto constante permite un buen control del paCO₂ y del valor de pH
- El volumen del impulso de ventilación no se ve influido por factores externos, como los cambios de posición
Inconvenientes
- Riesgo de volutrauma y barotrauma con elevada impedancia de las vías respiratorias
- Las fugas reducen la ventilación en la misma cantidad que el volumen que se escapa 6
Modos de ejemplo
- IPPV
¿Cuándo se aplica la ventilación controlada?
La ventilación mandatoria controlada se utiliza cuando los pacientes ya no están conscientes y no pueden respirar por sí mismos. En este caso es necesaria una sedación adecuada. Dado que el dispositivo de ventilación realiza todo el trabajo de respiración, con esta forma de respiración puede tenerse en cuenta la posible respiración espontánea.
Por ello, la ventilación mandatoria contrasta directamente con la ventilación asistida, que se utiliza para mantener y apoyar la respiración espontánea. Ambos modos de ventilación tienen aplicaciones específicas.
La ventilación mandatoria garantiza siempre una ventilación adecuada, mientras que la ventilación asistida entrena los músculos respiratorios.7 Por lo tanto, también existen modos de ventilación, como la ventilación SIMV, que combinan ambas formas de ventilación.
Riesgos de la ventilación mandatoria
Puesto que la ventilación controlada no permite ninguna respiración espontánea, esta forma de ventilación conlleva ciertos riesgos.
Si los pacientes presentan respiración espontánea, aunque sea leve, puede producirse un conflicto entre ellos y el dispositivo de ventilación. Los pacientes pueden luchar asincrónicamente contra la ventilación prescrita, lo que provoca una trabajo respiratorio ineficaz, un mayor consumo de oxígeno y una sensación de malestar. Por este motivo, a menudo es necesaria una sedación o relajación muscular profunda durante la ventilación. Dado que la ventilación mandatoria asume todo el trabajo respiratorio, también puede provocar un debilitamiento de los músculos respiratorios (atrofia) al cabo de pocos días.2
¿Qué es la ventilación mandatoria intermitente (IMV)?
La ventilación mandatoria intermitente (IMV, Intermittent Mandatory Ventilation) administra impulsos de ventilación mecánicos a intervalos regulares. Sin embargo, hoy en día se considera anticuada y apenas ofrece ventajas en la medicina de emergencias y cuidados intensivo, por lo que se ha desarrollado hasta convertirse en la ventilación SIMV.
La ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV, Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation) combina los impulsos de ventilación mandatorios mediante impulsos de ventilación mecánicos con respiración espontánea. Dentro de un intervalo de tiempo determinado son posibles los impulsos de ventilación activados por el paciente. Los pacientes pueden respirar espontáneamente entre los impulsos de ventilación. Sin embargo, esto suele tener lugar a un nivel de PEEP, por lo que los afectados tienen que luchar contra cierta resistencia.
Dado que son posibles tanto los impulsos de ventilación controlados mecánicamente como activados por el paciente, la ventilación IMV es una forma de ventilación parcial.8El mecanismo de trigger de la ventilación SIMV permite sincronizar los impulsos de ventilación con la respiración espontánea de modo que el paciente pueda iniciar la inspiración. Si no se da un impulso de ventilación, éste se controlará mecánicamente y se administrará sin sincronización.9
La ventilación mandatoria con SIMV puede ser tanto controlada por volumen (VC-SIMV) como controlada por presión (PC-SIMV). Además, la ventilación SIMV puede combinarse con una presión de soporte (ASB, Assisted Spontaneous Breathing [respiración espontánea asistida]) para facilitar aún más la respiración espontánea.10
Ventilación mandatoria con WEINMANN
Los dispositivos de ventilación WEINMANN ofrecen varios modos de ventilación para la ventilación mandatoria. El modo IPPV está disponible para la ventilación controlada por volumen, mientras que WEINMANN ofrece el modo PCV para la ventilación controlada por presión.
Asimismo pueden seleccionarse modos combinados como SIMV y SIMV + ASB o BiLevel + ASB. Estos modos permiten una ventilación orientada al paciente mediante el apoyo a los intentos de respiración espontánea y la presión de soporte.
Para la ventilación están disponibles los dispositivos MEDUMAT Standard² y MEDUVENT Standard. MEDUMAT Standard² es el compañero ideal para operaciones de rescate; gracias a su batería con 10 horas de autonomía funciona de forma fiable incluso durante operaciones prolongadas. El dispositivo de ventilación permite ventilar a lactantes de tan sólo 3 kg de peso y, por lo tanto, es adecuado para pacientes de todas las edades. MEDUMAT Standard², con solo 2,5 kg de peso, es especialmente ligero y ofrece una amplia gama de modos de ventilación que garantizan un uso flexible en ambulancias, helicópteros y unidades de cuidados intensivos.
MEDUVENT Standard puede ventilar a pacientes sin suministro externo de gas comprimido durante un máximo de 7,5 horas con los ajustes de ventilación habituales para adultos. Con un peso de tan solo 2,1 kg, es uno de los dispositivos de ventilación de emergencia más pequeños del mundo, por lo que resulta especialmente fácil de manejar.
Ambos dispositivos disponen de medición de flujo y de presión, lo que permite una monitorización precisa del paciente. El manejo intuitivo es posible gracias a la clara disposición de los símbolos de mando y a la visión nocturna. Gracias a las señales de advertencia visuales y acústicas y a un filtro higiénico en el dispositivo de ventilación, aumenta la seguridad del paciente.
Al introducir la estatura del paciente puede iniciarse la ventilación mandatoria de acuerdo con las directrices, lo que ofrece una ventaja decisiva en situaciones críticas. Esto garantiza que los pacientes reciban asistencia lo antes posible en cualquier situación y mejora los resultados para los pacientes.
1 https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0034-41498#
2 Larsen R, Mathes A (2023): Beatmung. Indikation – Techniken – Krankheitsbilder [Ventilation. Indications - Techniques - Clinical Pictures]. 7th edition Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 251f, p. 316.
3 https://viamedici.thieme.de/lernmodul/6772238/4915521/beatmung#p_Intensiv_000400_PCV
4 https://www.atmungbeatmung.de/index.php/beatmung/17-beatmungsformen
5https://flexikon.doccheck.com/de/IPPV
6 Larsen R, Mathes A (2023), p. 317ff.
7 Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing people on ventilation at home]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 141, p. 372
8 https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-46219-5_5
9 Larsen R, Mathes A (2023), p. 340f.
10 Lang, Hartmut (2020): Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare]. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, p. 138f.