PEEP en la ventilación
La ventilación con presión espiratoria final positiva (PEEP) está directamente relacionada con la capacidad residual funcional (CRF), el volumen pulmonar que permanece tras una espiración normal. En pacientes sanos, la CRF es de unos 2000 a 2400 ml, lo que genera una PEEP fisiológica de 1 a 2 mbar. Esta presión intrapulmonar mantiene abiertos los alvéolos y las vías respiratorias y permite el intercambio de gases durante la fase espiratoria. Además, la expansión previa de los pulmones provocada por la PEEP facilita la subsiguiente inspiración.
En los pacientes con ventilación invasiva, la CRF puede verse reducida debido al tubo o la cánula traqueal, lo que provoca una ventilación subóptima de los pulmones. La posición del paciente también influye en la CRF: en posición supina, el diafragma puede desplazarse hacia arriba y reducir el espacio para la expansión pulmonar, especialmente en pacientes relajados. Además, la gravedad provoca una distribución desigual de la sangre en los pulmones, lo que puede favorecer un colapso de las vías respiratorias periféricas y una derivación pulmonar. Para contrarrestar estos problemas, la PEEP se ajusta durante la ventilación. Esto aumenta la CRF, mejora el intercambio gaseoso en los pulmones y evita el colapso de los alvéolos y la atelectasia. 1
Obtenga más información sobre la ventilación con PEEP en este artículo: desde la definición y el ajuste correcto hasta las ventajas y desventajas. También le presentamos los dispositivos de ventilación WEINMANN, con los que puede llevar a cabo de forma fiable la ventilación con PEEP. 2
PEEP y ventilación: definición
PEEP (en inglés: Positive End-Expiratory Pressure, presión espiratoria final positiva) es la presión positiva que se mantiene en los pulmones al final de la espiración. Se sitúa por encima de la presión atmosférica normal y representa el valor de presión más bajo del ciclo respiratorio.
La PEEP se utiliza en la ventilación mecánica artificial para simular los mecanismos fisiológicos de la respiración. Durante la respiración espontánea, el cierre de la glotis al final de la espiración genera una presión de 1-2 mbar en los pulmones.3
La ventilación con PEEP puede mejorar la oxigenación al estabilizar los alvéolos y las vías respiratorias, manteniéndolos abiertos y evitando la aparición de atelectasias. Al aumentar la capacidad residual funcional (CRF), el intercambio de gases también continúa durante la espiración y se posibilita una ventilación segura.
PEEP extrínseca
La PEEP extrínseca es la PEEP generada artificialmente y se ajusta electrónicamente por mediante un dispositivo de ventilación. La PEEP puede ajustarse en una bolsa de ventilación mediante una válvula de PEEP mecánica externa.
PEEP intrínseca
La PEEP intrínseca, también conocida como autoPEEP, no se provoca ni configura mediante la ventilación, sino que se produce en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias. En este caso, el tiempo de espiración no es suficiente para igualar completamente la presión, lo que significa que queda aire en los pulmones antes de la siguiente inspiración.
Esto afecta a pacientes con enfermedades que obstruyen el flujo de aire o estrechan las vías respiratorias, como el asma o la EPOC. Tienen dificultades para espirar, puesto que las vías respiratorias pueden colapsarse. Para ellos, la espiración va acompañada de un esfuerzo. Para contrarrestar esta sensación, los afectados a menudo vuelven a inspirar antes de tiempo. Este mecanismo contribuye a aumentar permanentemente la presión del aire en los pulmones.4
Valores estándar de PEEP
La mayoría de los dispositivo de ventilación modernos permiten ajustar los valores de PEEP entre 0 mbar y 35 mbar. El valor óptimo de PEEP para la ventilación varía en función de la situación y del estado del paciente.
La red internacional de SDRA recomienda ajustar la PEEP en función de la concentración de oxígeno necesaria (FiO2). Una mayor necesidad de oxígeno indica un trastorno de la oxigenación, que suele ir acompañado de un colapso de los alvéolos. En tales casos puede ser necesaria una PEEP más elevada para reclutar más alvéolos y mejorar el intercambio de gases.
La siguiente tabla muestra los valores de PEEP recomendados en función de la administración de oxígeno, basándose en las directrices de la red de SDRA:5
- Valore
FiO2: 30
PEEP: 5
- Valore
FiO2:40
PEEP: 5-8
- Valore
FiO2: 50
PEEP: 8-10
- Valore
FiO2: 60
PEEP: 10
- Valore
FiO2: 70
PEEP: 10-14
- Valore
FiO2: 80
PEEP: 14
- Valore
FiO2: 90
PEEP: 14-18
- Valore
FiO2: 100
PEEP: 18-24
Indicación para la ventilación con PEEP
En principio, la PEEP debe utilizarse en todas las ventilaciones invasivas y no invasivas para contrarrestar una disminución de la capacidad residual funcional. Por ello el uso de la ventilación con PEEP es estándar en medicina intensiva. En general, una PEEP de 5 mbar es suficiente.
Los pacientes con trastornos de la oxigenación o enfermedades pulmonares restrictivas también se benefician de la ventilación con PEEP. La PEEP puede mejorar la CRF y la complianza del sistema respiratorio. Ejemplos de tales enfermedades son:6
- Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
- Neumonía
Contraindicación
La ventilación con PEEP puede estar contraindicada en pacientes con enfermedades respiratorias que puedan provocar PEEP intrínseca. Esto se aplica en particular a los pacientes con EPOC o asma. Sin embargo, si la PEEP es inferior a la autoPEEP, también puede ayudar a mantener abiertas las vías respiratorias pequeñas cuando se ventila a pacientes con EPOC. Por lo tanto, el uso de la ventilación con PEEP en la EPOC es controvertido.6
Ventajas y riesgos de la ventilación con PEEP
La ventilación con PEEP es indispensable en la medicina moderna de cuidados intensivos y emergencias. No obstante, dependiendo del ajuste de PEEP, también alberga riesgos potenciales. La siguiente tabla muestra las principales ventajas e inconvenientes de la ventilación con PEEP.
Ventajas
La PEEP reduce el riesgo de colapso alveolar y el desarrollo de atelectasia al garantizar la estabilidad de los alvéolos y contribuir a la reapertura de zonas pulmonares ya atelectásicas.
Además, durante la ventilación la PEEP reduce la disminución del volumen de derivación aumentado. Como resultado se obtiene una mejor oxigenación.
Además, la PEEP aumenta la capacidad residual funcional, de modo que tras la espiración permanece más aire en los pulmones, lo que favorece el intercambio de gases. La expansión previa de las vías respiratorias reduce la resistencia de estas y facilita el trabajo respiratorio.7
Además, la ventilación con PEEP también puede contribuir a la prevención del edema pulmonar. En caso de edema pulmonar, se acumula líquido en los pulmones, lo que dificulta el intercambio de gases. La PEEP favorece la redistribución de este líquido de los alvéolos al intersticio, el espacio entre los alvéolos y los vasos sanguíneos.8
Riesgos
La selección del valor óptimo de PEEP es un desafío esencial en la ventilación. Una PEEP demasiado baja puede provocar el colapso de los alvéolos durante la espiración. Si los alvéolos vuelven a reclutarse durante la inspiración, existe el riesgo de daños pulmonares inducidos por la ventilación. Por otra parte, una PEEP excesiva puede inflar en exceso los pulmones.
El aumento de la PEEP también puede aumentar la presión en el tórax, lo que sobrecarga el sistema cardiovascular. El aumento de la presión intratorácica puede provocar una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial, lo que a su vez puede perjudicar el flujo sanguíneo y la función de órganos como los riñones.9
PEEP en la ventilación manual y mecánica
En la ventilación manual, la PEEP se regula mediante una válvula mecánica con un resorte integrado que está conectada a la bolsa de ventilación, la denominada válvula PEEP. La válvula se abre y se cierra en función de la relación de presión entre la presión del aire antes de la válvula y la presión del resorte.
Las válvulas PEEP manuales permiten la ventilación con PEEP incluso sin dispositivo de ventilación, lo que puede ser especialmente valioso en situaciones con recursos limitados. Sin embargo, el ajuste de la PEEP con válvulas manuales es menos preciso que con dispositivos de ventilación mecánicos y, por lo tanto, requiere experiencia para su uso.10
Con la ventilación mecánica, la PEEP se controla electrónicamente a través del dispositivo de ventilación. La válvula de PEEP está integrada en el dispositivo y se pueden realizar ajustes detallados y mediciones continuas del nivel de presión. 11 Se mantiene una presión positiva predefinida durante el tiempo de espiración. De este modo se logra una mayor precisión, y la ventaja es que no se requieren accesorios adicionales.
Ventilación con PEEP en los dispositivos de ventilación WEINMANN
La PEEP es una parte integral de casi todas las ventilaciones mecánicas artificiales, incluso en la medicina de emergencias. Los dispositivos de ventilación WEINMANN le ofrecen la posibilidad de ajustar la PEEP en los modos controlados por presión y por volumen, entre ellos PCV, aPCV, BiLevel + ASB, IPPV, S-IPPV, SIMV y SIMV + ASB. El ajuste es sencillo y claro.
Los dispositivos de ventilación MEDUMAT Standard² y MEDUVENT Standard proporcionan una ventilación fiable en cualquier situación:
- MEDUMAT Standard²: Nuestro versátil dispositivo de ventilación con duración de la batería de 10 horas es adecuado para pacientes con un peso corporal igual o superior a 3 kg. Esto convierte a MEDUMAT Standard² en el compañero perfecto para una amplia gama de escenarios de aplicación, especialmente en sesiones de larga duración.
- MEDUVENT Standard: Es uno de los dispositivos de ventilación de emergencia propulsados por turbina más ligeros del mundo, con una autonomía de la batería de hasta 7,5 horas. Permite la ventilación con concentraciones de oxígeno del 21-100 %, sin necesidad de suministro externo de gas a presión.
Ambos dispositivos de ventilación se caracterizan por su manejo intuitivo y sus completas funciones de alarma. El modo nocturno le permite permanecer operativo incluso en la oscuridad. Además de la PEEP, puede ajustar otros muchos parámetros para personalizar la ventilación de sus pacientes. La monitorización de la curva de presión y flujo le permite obtener una visión general de todos los parámetros y del estado actual de su paciente.
2 Larsen, R.; Mathes, A. (2023): Beatmung. Indikation – Techniken – Krankheitsbilder [Ventilation. Indications - Techniques - Clinical Pictures]. 7th edition Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 122.
3 https://flexikon.doccheck.com/de/PEEP
4 Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare]. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 152.
5 Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare]. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 100, 281.
6 Larsen, R.; Mathes, A. (2023): Beatmung. Indikation – Techniken – Krankheitsbilder [Ventilation. Indications - Techniques - Clinical Pictures]. 7th edition Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 284f.
7 Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing home-ventilated patients]. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 120-131.
8 Lang, Hartmut (2020), Beatmung für Einsteiger, Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege [Ventilation for beginners, theory and practice for healthcare]. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 99.
9 Hartmut Lang (2017): Außerklinische Beatmung. Basisqualifikationen für die Pflege heimbeatmeter Menschen [Out-of-hospital ventilation. Basic qualifications for nursing home-ventilated patients]. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, p. 121f.